腹腔鏡直腸癌前切除術中保留左結腸動脈的可行性與應用價值

李志旺 吳祖光 李恩 劉宏濤 張灼新

[摘要]目的 探討腹腔鏡直腸癌前切除術中保留左結腸動脈（left colic artery，LCA）的可行性與應用價值。方法 選取我院2016年12月～2018年6月行腹腔鏡直腸癌前切除術的167例直腸癌患者作為研究對象，隨機分為研究組（83例）和對照組（84例）。研究組術中保留LCA，對照組術中不保留LCA。比較兩組患者的術中出血量、術后排氣時間、術后發生吻合口瘺的情況、淋巴結清掃數目、手術時間、游離脾曲、回腸造口發生情況。結果 兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后排氣時間及回腸造口發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;研究組患者的吻合口瘺發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組患者的游離脾曲發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 保留LCA的腹腔鏡直腸癌前切除術能降低吻合口瘺的發生率，保證吻合口的正常血運。

[關鍵詞]直腸癌;直腸癌前切除術;左結腸動脈;腸系膜下動脈;吻合口瘺

[中圖分類號] R574.63? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（b）-0068-03

隨著生活質量的提高，我國結直腸癌發病率逐年升高，直腸癌中低位直腸癌的占比較大[1]。治療直腸癌的主要方式是腹腔鏡直腸癌前切除術，其優點主要有創傷小、恢復時間快、瘢痕小、并發癥少等，成為患者首選的手術方式[2]。直腸癌前切除術中，處理腸系膜下動脈的方式有兩種，一種是保留左結腸動脈（left colic artery，LCA），即在其起始部遠端低位結扎腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）;另一種是不保留LCA，即在IMA根部高位結扎血管。LCA的保留影響吻合口的血運情況，吻合口血運情況是影響吻合口愈合的一個重要因素[3]。本研究探索腹腔鏡直腸癌前切除術中保留LCA的可行性和應用價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年12月～2018年6月行腹腔鏡直腸癌前切除術的167例直腸癌患者作為研究對象，隨機分為研究組（83例）和對照組（84例）。研究組中，男51例，女32例;年齡23～89歲，平均（65.2±12.8）歲。對照組中，男58例，女26例;年齡42～85歲，平均（62.2±11.3）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：診斷為直腸癌的患者。排除標準：腫瘤侵犯臨近臟器、腹腔廣泛轉移、腸梗阻者。

1.2手術方法

所有患者手術均按全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）原則施行[4]。先對患者全身麻醉，建立氣腹，探查腹腔。研究組患者在乙狀結腸系膜內側打開漿膜，在腎前間隙分離，進行左側、尾側、頭側游離，然后擴大間隙。充分游離Tolts間隙后，對IMA進行解剖，剔除IMA根部的淋巴脂肪組織，脈絡化血管。然后顯露LCA的方向。結扎切斷LCA的遠端。對照組的手術方法是直接在IMA根部結扎，然后切斷血管。兩組患者手術的其他步驟按TME原則施行。

1.3觀察指標

比較兩組患者的術中出血量、術后排氣時間、術后發生吻合口瘺的情況、淋巴結清掃數目、手術時間、游離脾曲、回腸造口發生情況。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 19.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目的比較

兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后排氣時間和吻合口瘺發生率的比較

兩組患者的術后排氣時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。研究組患者的吻合口瘺發生率為0.00%，顯著低于對照組的9.52%，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者游離脾曲和回腸造口發生率的比較

研究組患者的游離脾曲發生率為1.2%，低于對照組的8.3%，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的回腸造口發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

Ⅰ、Ⅱ期直腸癌患者術后放、化療會升高吻合口瘺的發生風險[5-6]，因此對于此類患者，應采取保留LCA的腹腔鏡直腸癌前切除術。吻合口瘺是直腸癌手術中嚴重的并發癥之一，其發生率在開腹手術和腹腔鏡手術中相當[7]。術后發生吻合口瘺會導致一系列副作用，包括死亡率升高、延長住院時間、增加醫療費用，還可能增加局部復發率[8]。研究顯示，對31 055例結直腸癌患者進行手術治療，吻合口瘺的發生率為3%，同時發生吻合口瘺患者的死亡率也增加了，且生存率顯著低于無吻合口瘺患者[9]。

傳統直腸癌前切除術中主要是切除LCA，保留其上分支和結腸邊緣血管弓部分。但結腸邊緣血管弓的吻合度不高，特別表現在結腸中動脈左支與左結腸動脈上支間的邊緣吻合血管弓[10]。研究顯示，高位結扎IMA會破壞吻合口的血供，促使吻合口瘺的發生，經過研究者多年的手術技術，形成了保留LCA的直腸癌D3根治術[11]，其既能保證吻合口血供，又能保證與高位結扎相近的淋巴結清掃數目。有研究發現，保留LCA組的患者未行預防性造口，均無發生吻合口瘺;對照組患者中有3例加行預防性末端回腸造口，2例發生吻合口瘺[12]。保留LCA能改善吻合口近端的血供，減少吻合口瘺的發生率[13]。部分學者支持高位結扎IMA的原因在于其認為該手術方式可以對IMA根部的區域淋巴結清掃更加充分，從而可以獲得更加精準的病理分期。本研究結果顯示，兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后排氣時間及回腸造口發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示經過腹腔鏡下解剖腸系膜血管，能徹底清掃IMA根部的區域淋巴結。有研究顯示，保留LCA的D3根治術會增加手術時間，但腹腔鏡由于鏡頭的放大作用，可使血管走形顯露清晰，解剖更精細。由于手術中引入超聲刀，降低了手術難度，提高了手術效率。研究組患者術后沒有出現吻合口瘺，對照組的吻合口瘺發生率為9.52%。研究組患者的吻合口瘺發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。有研究顯示，吻合口的血供來源主要是LCA上支和中結腸動脈左支之間的邊緣動脈弓和Riolan血管弓，其兩支血管弓的吻合不充分，所以保留LCA能夠保證吻合口的血供，降低吻合口瘺的發生[14]。沈薦等[15]對113例直腸癌患者進行腹腔鏡直腸癌前切除術的研究顯示，研究組72例患者均未發生吻合口瘺，對照組41例患者中有3例有吻合口血運障礙，術后有2例發生吻合口瘺。

吻合口張力過大是影響吻合口愈合的重要因素之一，不少學者認為，由于保留了LCA，導致吻合口張力過大而不得不游離脾曲，從而增加了手術難度和手術時間。Bonnet等[16]通過解剖30具尸體發現，不保留左結腸動脈可以獲得多10 cm的游離腸段。但是該研究是在尸體解剖中進行，沒有考慮腸管的血供問題。低位結扎確實由于保留LCA的緣故，結腸的游離度不如高位結扎[17]。本研究顯示，由于保障了近端腸管的血供，防止由于腸管血運問題而導致的過多切除結腸，保證了無張力吻合，因此保留LCA組游離結腸脾曲例數顯著低于不保留LCA組（P<0.05）。本研究中大部分病例為低位直腸癌患者，因此兩組患者的回腸造口發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述，保留LCA的腹腔鏡直腸癌前切除術可以保證吻合口的血運，降低吻合口瘺的發生率。

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（收稿日期：2018-08-22? 本文編輯：劉克明）