圍術期綜合護理在下肢皮膚軟組織缺損患者中的應用效果

葉惠萍 陳敏婷 王應瓊

[摘要]目的 探討圍術期綜合護理在皮膚牽張器治療下肢皮膚軟組織缺損患者中的應用效果。方法 選取我院2013年5月～2018年5月收治的60例下肢皮膚軟組織缺損患者，按照應用皮膚牽張器的手術先后時間分成觀察組和對照組，每組各30例。觀察組給予圍術期綜合護理，對照組給予常規護理干預，用術后創面面積等指標來評價兩組的治療效果。結果 兩組干預后平均創面面積均逐漸縮小，且觀察組術后第3、5天的平均創面面積均小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組干預后持續牽張時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）;觀察組和對照組術后創面感染率分別為3%和27%，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組總滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 圍術期綜合護理在皮膚牽張器治療下肢皮膚軟組織缺損患者中的應用效果顯著，值得臨床推廣。

[關鍵詞]皮膚牽張器;皮膚軟組織缺損;圍術期治療;綜合護理

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（b）-0195-03

肢體創傷發生率逐年增加，皮膚軟組織缺損的治療一直是研究的熱點。臨床上常用植皮或皮瓣等方法，但常出現受區植皮或皮瓣壞死、感覺恢復差、局部色素沉著等[1]。自1976年Barrers用皮膚牽張法修復小面積皮膚軟組織缺損以來，各式皮膚牽張器逐漸被廣泛應用[2]。而在治療過程中，開放創面的治療及牽張器的使用不當均會直接影響治療結果。本研究選取我院采用皮膚牽張器治療60例下肢皮膚軟組織缺損患者進行分析，旨在總結和評價圍術期治療經驗，為臨床專科工作提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年5月～2018年5月我院收治的60例下肢皮膚軟組織缺損患者。納入標準：①下肢皮膚軟組織缺損不能一期縫合者;②創面經一期徹底清創后轉為清潔無感染創面;③年齡18歲～70歲。排除標準：①有嚴重心肺疾病、營養不良等疾病不能耐受皮膚牽張者;②血運差、皮膚瘙癢等皮膚條件不佳或有骨、肌腱外露等不適用皮膚牽張器治療者;③有精神、行為異常等不能配合者;④妊娠、哺乳期女性。按照應用皮膚牽張器的手術先后時間分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組中，男17例，女13例;年齡22～67歲，平均（54.34±8.37）歲;皮膚缺損范圍6.0 cm×5.5 cm～23.0 cm×13.5 cm，平均（129.45±43.62）cm2。對照組中，男19例，女11例;年齡21～69歲，平均（51.27±9.43）歲;皮膚缺損范圍7.5 cm×5 cm～26.5 cm×15 cm，平均（127.21±53.10）cm2。本研究獲得我院醫學倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組? 術前予常規護理，術后每天更換敷料，術后3 d待皮緣消腫后予每日1次調節牽張器等。

1.2.2觀察組? 總結護理經驗及循證醫學證據，給予圍術期綜合護理干預，具體做法如下。

①術前護理：a.護理人員培訓。集束性培訓護理人員創面換藥、牽張器使用等基本技能知識。b.術前健康宣教。做到充分溝通，并以視頻、PPT等形式展示治療過程，取得患者信任和配合。c.術前準備。術區常規備皮，創面生理鹽水反復沖洗清潔，紗布覆蓋，無菌巾包扎，術前食清淡易消化半流質食物，術前10 h禁食、4 h禁飲水。②術后護理：a.早期營養支持。進高蛋白、高維生素食物，及時糾正水電解質紊亂、低蛋白等。b.合理調節牽引器。根據創緣皮膚血運情況及腫脹程度決定皮膚牽張器調整幅度及頻率。術后前3 d，1～2次/d，每次旋緊螺母1～2 mm，后適當增加次數至3～4次/d，牽張力大小約3.0 kg。c.針口及創面護理。細致換藥，用生理鹽水反復沖洗創面分泌物，用無菌刀片刮除老化肉芽組織;用乙醇棉球擦試皮膚牽引針針口及創面周圍皮膚，更換油紗及敷料等，適當加壓包扎，若滲出物較多，增加每天換藥次數。d.疼痛管理。術后根據患者視覺模擬（VAS）評分進行“三階梯”鎮痛給藥[3]，每次牽張調節前口服小劑量非阿片類鎮痛藥，調節后根據疼痛情況適量鎮痛治療。e.指導功能鍛煉。術后前3 d幫助患者翻身拍背、按摩腰骶部，早期行等長肌肉收縮鍛煉，皮膚血運穩定可指導患者早期下地適當活動。

1.3觀察指標及評價標準

①記錄兩組術后第3、5天的創面面積，創面面積的計算采用透明膠片方格法，每一小方格面積為5 mm×5 mm，若足半格以上則計為1格，不足半格則省去不計。②記錄兩組持續牽張時間。③采用護理滿意度調查表對患者總滿意度進行評估，內容主要包括手術前后舒適護理滿意度、術后疼痛情況、治療效果滿意度等方面，總分100分，分為滿意、基本滿意、一般、較差、差5個層次;90～100分為滿意，80分～<90分為基本滿意，70～<80分為一般，60分～<70分為較差，評分<60分為差。④記錄兩組術后創面感染例數。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用檢驗和Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術前后平均創面面積的比較

兩組術前的創面面積比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組在術后第3、5天的平均創面面積均小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后第3、5天的創面面積均小于術前，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組持續牽張時間、術后創面感染率的比較

觀察組和對照組持續牽張時間分別為（7.48±1.09）d和（9.54±1.58）d，差異有統計學意義（t=5.86，P=0.001）。術后觀察組有1例發生感染，感染率為3%，對照組有8例發生感染，感染率為27%，觀察組干預后術后感染率低于對照組（P=0.026）。

2.3兩組總滿意度的比較

治療后患者總滿意度評價中，觀察組16例滿意，12例基本滿意，2例評價一般，總體滿意度為93%;對照組8例滿意，13例基本滿意，9例一般，總體滿意度為70%，差異有統計學意義（χ2=7.16，P=0.03）。

3討論

皮膚牽張器是治療皮膚軟組織缺損的新方法，有手術方式簡單、創面愈合時間短、瘢痕小、費用低等優點[4-6]。然而，應用皮膚牽張器亦有很多弊端，如在皮膚牽張過程中，開放的創面增加了創面感染的風險[4]、牽張力過大容易造成皮緣壞死及張力性水泡等[2]、持續的牽張調節會導致患者長期疼痛[6]等。如何更好地降低并發癥的發生成為了研究的熱點難題。

為降低創面感染率，注重術后清創及每天多次換藥[7]，并用油紗、高滲鹽水紗和敷料包扎創面，以減少創面細菌計數[8]。同時，通過對護理人員采取集束性培訓來保證換藥的質量，并強調術后及時的清創而防止感染的加重及擴散[9]。這與晏兆魁等[1，10]的方法相似，在創面出現感染跡象時，積極的擴創或換藥等治療控制感染。本研究中，觀察組干預后僅1例發生感染，感染率為3%，明顯低于對照組（27%），差異有統計學意義（P<0.05）。對患者術后疼痛管理，本研究采用超前鎮痛理念[3]，根據三階梯鎮痛方案及遵循個性化給藥，在牽張器調節前口服小劑量非阿片類鎮痛藥，從而增強患者耐受，達到無痛牽張的效果。另外，本研究貫徹以人為本的護理理念[11]，術前與患者及家屬溝通，術后鼓勵患者、樹立信心，關注患者訴求，減輕患者的痛苦。本研究中，觀察組干預后患者滿意度達93%，明顯高于對照組（70%），差異有統計學意義（P<0.05）。

在牽張器調節方面，依據患者疼痛耐受度、皮緣情況等，術后前3 d，1～2次/d，每次旋緊螺母1～2 mm，這與晏兆魁等[1]建議以2～3 mm/d、每天1次的牽張速度相似;后適當增加次數，一般為3～4次/d，牽張力大小為3.0 kg[5]。每天巡視創面情況，若出現皮緣顏色蒼白、膚溫低、毛細血管反應>2 s等情況，立即適當松解螺母并予紅外線燈照射等治療。其實，在密切觀察皮緣情況的前提下，注意大小和速度的調節[12]，可避免皮緣壞死及張力性水泡等并發癥的發生。牽張力大小維持在0.5～4.0 kg不會破壞皮膚的毛細血管網，另外較慢的牽張速度能使皮膚有穩定的增量，且不容易回縮[13]。有研究[14]建議術后3 d后開始調節，因為這期間牽張容易引起皮膚血運障礙。不過早有研究[15]表明，在術后前3 d，創面縮小最為明顯，該期間內牽張效果也較為顯著。因此，術后前3 d的調節可以力量較小、速度較慢的方式進行，往后視皮緣情況逐漸增加。本研究中，兩組術后創面均能明顯縮小，但觀察組在術后第3、5天平均創面面積明顯小于對照組（P<0.05），未見皮緣血運障礙及水泡等不良情況，且觀察組平均持續牽張時間也明顯短于對照組（P<0.01）。提示術后合理調節皮膚牽張器能有效縮小創面，縮短牽張時間，從而縮短住院時間[16]。

綜上所述，圍術期綜合護理在皮膚牽張器治療下肢皮膚軟組織缺損患者中的應用效果顯著，可降低相關并發癥的發生、縮短住院時間等。

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（收稿日期：2018-11-28? 本文編輯：崔建中）