目標鍛煉對單孔胸腔鏡肺葉切除患者圍術期快速康復的影響

王振華 陶 莎 譚曉駿 王麗嬌 何雪艷 王蓉蓉

胸腔鏡下肺葉切除術是胸外科手術快速康復外科的重要組成部分，與傳統開胸手術相比，該術式具有創傷小、術后恢復快等優點，對于病變限于單一肺葉內而需要行單個肺葉切除的患者提供了良好的手術方式[1-2]。隨著胸部微創手術的飛速發展，胸腔鏡相關器械及操作技術的應用也越來越普遍，單孔胸腔鏡在胸外科的應用范圍也越來越廣[3]。單孔胸腔鏡肺葉手術的切口長度和數量能夠使患者肌肉、神經、血管的損傷顯著減輕，同時也減輕了術后疼痛程度和胸壁麻木程度[4]。為做好單孔胸腔鏡肺葉切除術患者圍手術期護理工作，使之達到快速康復外科的需要，我科2017年3月開始對單孔胸腔鏡肺葉切除患者圍術期實施制定目標鍛煉，現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2017年3月至2018年9月在我院胸外科實施單孔胸腔鏡肺葉切除術患者106例，隨機分為觀察組50和對照組56例。納入標準：年齡>18歲，無胸部手術及外傷史，無明顯的心、肺、腎重要臟器疾患，患者及家屬簽署知情同意書，并經醫院醫學倫理委員論證通過。觀察組患者年齡24～81歲，平均(50.51±12.18)歲，其中非小細胞肺癌34例、縱膈腫物7例、肺結節6例、肺大皰3例；對照組年齡26～78歲，平均(49.64±10.72)歲，其中非小細胞肺癌36例、肺結節7例、縱膈腫物9例、肺大皰4例。兩組患者在年齡、性別、基礎疾病、手術時間等方面差異無統計學意義(P>0.05)。排除標準：嚴重心肺腎重要臟器疾患、術中或術后轉開胸手術、不能配合此措施實施而中途退出的[5]。

二、護理方法

對照組術前常規指導患者行爬樓梯、吹氣球、深呼吸訓練，術后采用常規護理流程，麻醉清醒后囑咐患者床上活動，術后第2天開始指導患者下床活動，以促進肺功能恢復鼓勵患者咳嗽、協助排痰等[6]。以上護理措施護理均是責任護士向患者宣教后督促患者進行，沒有制定活動量和達到的目標。

觀察組明確手術指征后，責任護士在患者床旁放置目標鍛煉計劃表并協助患者共同完成。目標鍛煉分兩部分：術前目標和術后目標。

術前目標包括：爬樓梯、深呼吸訓練、肺功能訓練三項，其中爬樓梯和深呼吸訓練6次/d，每次15～20 min，根據患者體力調節時間和次數，每天監測肺功能一次。

術后目標包括：術后當天麻醉清醒后，責任護士協助患者完成床上活動雙下肢、霧化吸入和咳嗽咳痰各3次以及床旁站立1次(5 min)；術后第1天起床上活動雙下肢、霧化吸入、咳嗽咳痰和下床活動各6次直至出院。其中床上活動雙下肢每次20下；霧化吸入每次15 min；咳嗽咳痰每次5 min，有效咳嗽大于20次；下床活動每次30 nin，距離單次大于300 m。 為了方便和督促患者鍛煉目標的實施，在病房走廊內用數字貼標出距離，由家屬保護患者并記錄患者的活動量。

三、觀察指標

縱向對比兩組患者術前1 d、術后第2天的肺功能狀態(FEV1、FVC、MVV)，以及術后首次下床活動時間、單次活動量、日活動總量和住院時間。

四、統計學方法

結 果

一、兩組患者圍術期肺功能對比

對比對照組和觀察組術前1 d肺功能狀態(FEV1、FVC、MVV)、以及兩組患者術后第2天肺功能狀態(FEV1、FVC、MVV)，包括患者每分鐘最大通氣量(MVV)、用力肺活量(FVC)及1 s用力呼氣容積FEV1均有差異(P<0.05)，見表1。

二、兩組患者術后下床活動情況對比

觀察組首次下床活動時間是(15±6.4)h而對照組為(17±9.6)h，兩組對比有差異(P<0.05)；術后3個不同時間的活動總量觀察組均大于對照組(P<0.01)，見表2。

三、兩組患者術后康復情況對比

觀察組術后出現并發癥5例(肺感染3例、肺不張1例、皮下氣腫1例)，發生率為10%；對照組出現并發癥14例(肺感染7例、肺不張4例、皮下氣腫2例、血胸1例)發生率為25%，觀察組并發癥的總發生率低于對照組(P<0.05)。兩組患者平均住院時間分別為(8.50±2.75)d和(10.50±2.50)d，觀察組住院時間少于對照組 (P<0.01)。

表1兩組患者術后肺功能指標比較

表2兩組患者術后下床活動情況對比

討 論

2010年Gonzalez-Rivas將傳統的3～4孔胸腔鏡手術改良為單孔鏡完成了左上葉切除及右全肺切除術。2012年國內上海市肺科醫院姜格寧首先開展了單孔胸腔鏡肺葉切除，隨即，這項操作迅速在各大醫院得到開展和完善[7-8]。單孔胸腔鏡是在患者腋前線第5肋間做一個長3～4 cm切口，然后置入切口保護套，通過這一單孔進入胸腔進行肺葉切除，并將切除的肺葉標本從此操作孔取出[9-10]。單孔胸腔鏡改良的要點是將3～4個1.0 cm的切口轉變成一個約4 cm的切口，加之近年采用 30°的胸腔鏡擴大了因單孔操作視野受限的問題，同時雙關節器械的使用也避免了單孔操作器械互相干擾[11]。單孔胸腔鏡進一步發揮了微創的含義，它減小了創傷、減輕了術后疼痛、更有利于患者的術后恢復，為術后的快速康復奠定了基礎[12-13]。

雖然單孔鏡胸腔鏡下的肺葉切除是最接近無創手術的微創手術，但由于肺切除的炎癥反應會引起中樞和外周疼痛敏感化、也會引起胸膜和骨膜對疼痛介質的高反應，從而產生明顯的疼痛，這會影響到患者的下床活動[14]。術后活動可增加肺活量、減少呼吸道并發癥；促進血液循環、利于傷口愈合；促進胃腸蠕動，利于患者早日進食，從而加快康復速度[15-16]。目標功能鍛煉的設計就是依據快速康復外科理念，以微創手術作為基礎，打破常規圍手術期處理措施，優化護理措施，最終使患者達到快速康復。術后目標功能鍛煉不是單純的給一個目標叫患者去完成，而是依據個體差異，調節耐受強度，給傳統的術后活動和功能鍛煉賦予一個值和目標，有了一個目標對患者和家屬就起到了督促和激勵作用[17]。

在本文實施以前的近一年時間我們測定了36例單孔胸腔鏡肺葉切除手術患者的術后活動情況，并在醫院護理專家及主管醫師的指導下制定出鍛煉目標。

胸腔鏡肺葉切除術后，一是術后傷口疼痛、引流管引起的活動受限對鍛煉的影響，因此患者害怕疼痛，不敢早期活動。此時我們要解釋早期功能鍛煉的積極作用及重要性，強調術后呼吸功能鍛煉確實會加重疼痛，但是功能鍛煉效果越好，術后就恢復越快[18]，取得家屬及患者的配合；另外我們研制了充氣式多功能胸帶，在固定胸壁的同時將氧氣袋、抱枕引流管的固定都合成在此胸帶上，減輕了患者疼痛、利于下床活動和呼吸功能鍛煉[9]。另外一個問題是患者擔心心臟承受力、傷口裂開等問題，此時需要向患者說明目標是專家科學制定的，讓患者查看其他患者運動后對肺功能影響，和其他患者交流運動記錄，可對患者起到激勵作用。對于年齡較大、身體素質較差的患者除緩解壓力外，可以指導患者按住傷口進行功能鍛煉[19]。另外，護士應盡量和患者之間多交流，哪怕是在樓道里遇到鍛煉的患者打個招呼、給一個贊許的眼神，無疑也是對患者的莫大的鼓勵，會進一步親密護患之間的關系[20]。護士在目標功能鍛煉中需要對患者進行多種形式的指導，使患者了解目標功能鍛煉的目的，提高患者的依從性。

本文結果顯示，對單孔胸腔鏡肺葉切除術患者圍術期實施目標鍛煉，可使患者下床活動時間提前。觀察組患者不同時段日總活動量均高于對照組，目標功能鍛煉也減少了患者肺不張、肺感染等并發癥的發生。孫燕[21]對122例食管癌開胸患者觀察組實施負荷腹式呼吸功能鍛煉也得出了與本文相似的研究結果。實施目標鍛煉，使患者及家屬共同參與到康復的過程中來，并通過參與淡化了患者角色[22]。

綜上所述，采用目標鍛煉對單孔胸腔鏡肺葉切除術后患者肺功能恢復具有顯著的促進作用，可以減少肺部并發癥的發生，縮短住院時間，是快速康復外科的有效措施，值得臨床推廣。