甲流H1N1流感病毒性肺炎臨床特征及CT影像學(xué)表現(xiàn)分析

杜 娟 范學(xué)杰 陳紅梅 蔣 飛

自2009年4月報(bào)道甲型H1N1流感病毒可以引起急性呼吸道感染后，世界各國都不斷有甲型H1N1流感病毒感染的疫情出現(xiàn)。和普通流感病毒感染不同的是，因甲型H1N1流感病毒具有較強(qiáng)的嗜肺性，進(jìn)而極易導(dǎo)致病毒性肺炎，且具有病情發(fā)展迅速、病死率較高等特點(diǎn)[1-3]。甲型H1N1流感病毒感染患者通常臨床表現(xiàn)為流感樣癥狀，其可能合并肺炎等并發(fā)癥，少部分患者可能會出現(xiàn)低氧血癥、急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等疾病，嚴(yán)重者甚至可能會導(dǎo)致死亡[4-7]。我國于2017年冬季爆發(fā)新型甲型H1N1流感病毒感染且并發(fā)病毒性肺炎患者數(shù)量眾多，部分患者因此死亡[8]。既往研究中較為缺乏對甲型H1N1流感病毒性肺炎患者治療前后的特征進(jìn)行分析，故本文選取四川涼山地區(qū)某三甲醫(yī)院2019年春季收治的12例甲型H1N1病毒性肺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究分析，目的在于分析甲型H1N1流感病毒病毒性肺炎患者治療前后的臨床特征以及CT影像學(xué)表現(xiàn)。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年1月至3月于四川涼山地區(qū)某三甲醫(yī)院2019年春季收治的12例甲型H1N1病毒性肺炎患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《甲型H1N1流感防控技術(shù)指南》中對甲流病毒性肺炎的診斷指南，所有患者咽拭子送涼山州疾控中心流感病毒核酸檢測，均表現(xiàn)為甲型流感通用引物陽性，甲型H1N1流感引物H1N1陽性[9]；②患者或患者家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并肝、腎等其他基礎(chǔ)疾病；②患者依從性差。其中男性患者10例，女性患者2例，年齡30～90歲，其平均年齡(56.47±13.57)歲，其中6名患者具有吸煙史，8例患者具有飲酒史，4例患者為院感，均在醫(yī)院治療其他礎(chǔ)疾病時(shí)合并院內(nèi)感染，8例患者為社區(qū)感染，住院天數(shù)3～16 d，平均住院時(shí)間(8.27±3.25)d，其中5例患者體重指數(shù)正常6例體重指數(shù)(body mass index, BMI)升高，1例BMI下降，5例為彝族，7例為漢族，本研究內(nèi)容經(jīng)院倫理學(xué)會批準(zhǔn)執(zhí)行。

二、研究方法

對入組的12例患者的治療前后的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)以及CT影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行收集并分析。采集治療前1 d以及治療結(jié)束后當(dāng)日清晨空腹靜脈血5 ml，生化檢測采用全自動(dòng)生化分析儀對患者生化水平進(jìn)行檢測，采用血細(xì)胞分析儀對患者血常規(guī)進(jìn)行檢測；CT檢查采用GE公司生產(chǎn)的儀器對患者進(jìn)行掃描，其掃描具體參數(shù)為：電壓120 KV，電流200 mA，層間距5 mm，時(shí)間為0.75 s，標(biāo)準(zhǔn)肺窗要求窗位-430～-530 Hu，窗寬110～1 300 Hu以及縱膈窗要求窗位35～40 Hu，窗寬300～350 Hu。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者治療前治療后血常規(guī)檢查結(jié)果

比較患者治療前后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞以及血小板計(jì)數(shù)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，入組患者治療前治療后血常規(guī)檢查結(jié)果，見表1。

表2入組患者治療前治療后生化檢查結(jié)果

項(xiàng) 目白細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞血小板治療前8.49±2.4522.31±9.2258.33±3.27144.44±4.32治療后8.32±1.5421.34±3.2757.24±2.53142.33±4.37 t值0.7940.3430.9131.189 P值0.9710.7340.3710.246

二、患者治療前治療后生化檢查結(jié)果

入組患者治療前谷草轉(zhuǎn)氨酶檢測水平、總膽紅素檢測水平、直接膽紅素檢測水平、堿性磷酸酶檢測水平以及乳酸脫氫酶檢測水平明顯高于治療后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

三、患者臨床特征

入組患者就診時(shí)間超過5 d的占66.66%，發(fā)熱超過38.5 ℃占91.67%，頭疼、肌痛的患者占66.67%，氣緊、咳嗽的患者占91.67%，咳嗽較輕微，咳白痰患者占91.66%，咳黃痰患者占8.33%，胸悶喘息患者占91.67%，合并腹瀉41.6%，其肺部干啰音占16.66%，低氧血癥83.33%，入院時(shí)未吸氧狀態(tài)下平均氧飽和度81.4%，最低一例氧飽和度53%，見表3。

四、患者治療前影像學(xué)特點(diǎn)

入組患者病變部位肺門病變占8.33%，周圍病變占33.33%，胸膜下病變占33.33%，多發(fā)病變(磨玻璃影+局灶實(shí)變影及彌散結(jié)節(jié)影)占50.00%。其CT特點(diǎn)磨玻璃影占41.66%；磨玻璃影合并局灶實(shí)變影41.66，其中局灶實(shí)變影表現(xiàn)為中高密度的小片絮影或結(jié)節(jié)影，此類影像學(xué)表現(xiàn)不僅累計(jì)肺的胸膜下，常常同時(shí)使肺野的內(nèi)、中帶受累，病灶散發(fā)分布；局部低密度實(shí)變1例，其基礎(chǔ)疾病為右下肺局限性的囊狀支氣管擴(kuò)張，本次合并甲型H1N1流感病毒性肺炎，表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張病變附近的局限低密度浸潤影；多發(fā)散在局灶實(shí)變影1例，其基礎(chǔ)疾病為多發(fā)性骨髓瘤，發(fā)病前間斷使用糖皮質(zhì)激素。在治療前胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃影合并局灶實(shí)變影或多發(fā)散在局灶實(shí)變影共計(jì)6例患者，其中有4例基礎(chǔ)疾病為糖尿病版BMI增高、1例基礎(chǔ)疾病為多發(fā)性骨髓瘤患者、間斷使用糖皮質(zhì)激素、1例有睡眠呼吸暫停綜合癥，長期夜間使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。提示在免疫功能受損的人群中甲型H1N1流感病毒性肺炎的治療中，胸部CT表現(xiàn)常常呈現(xiàn)多形態(tài)形狀，而不是典型的胸膜下為主的磨玻璃影。該組患者胸部CT病變占全肺面積<30%占16.67%，病變占全肺面積30至50%占33.33%，病變占全肺面積>50%占50.00%，見表4。

表3入組患者臨床特征[n(%)]

表4入組患者治療前CT影像學(xué)特點(diǎn)[n(%)]

五、典型案例CT影像學(xué)結(jié)果

患者典型CT，見圖1～3。

圖158歲男性患者，彝族，甲流H1N1流感病毒性肺炎；注：A：為該患者治療前CT圖像，雙肺見多發(fā)片狀稍高密度影，邊界模糊不清，密度不均勻。診斷為雙肺炎癥改變；B：為患者接受奧司他韋治療5天后CT圖像，雙肺炎面積較治療前明顯減小

圖251歲男性，漢族，甲流H1N1流感病毒性肺炎；注：A：為該患者治療前CT圖像，左肺見片絮狀影稍高密度影，邊界模糊不清，診斷為左肺上葉尖部位出現(xiàn)炎癥改變；B：為患者治療后CT圖像，左肺上葉尖部位炎癥面積較治療前明顯減少

討 論

人類感染甲型H1N1流感病毒的早期癥狀幾乎與普通流感一致，其主要癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、身體疼痛、頭痛等，偶爾可能會出現(xiàn)腹瀉、嘔吐以及眼睛發(fā)紅等[10-13]。部分甲型H1N1流感病毒患者病情出現(xiàn)快速發(fā)展甚至繼發(fā)肺炎等嚴(yán)重疾病，嚴(yán)重威脅人類生命健康以及公共衛(wèi)生安全[14-15]。隨著現(xiàn)代影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷提高，影像學(xué)檢查更有利于肺部損害的客觀評估以及能夠早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的治療與預(yù)后具有至關(guān)重要的作用[16-19]。

圖359歲女性，基礎(chǔ)疾病：右下肺部囊狀支氣管擴(kuò)張。院內(nèi)感染：在其他醫(yī)院住感染；基礎(chǔ)疾病：骨髓瘤、間斷口服激素，自然病程第3天的胸部CT,后期復(fù)查胸部CT演變?yōu)橐孕啬は聻橹鞯碾p肺磨玻璃影

流感病毒感染在一定程度上能夠?qū)е禄颊吆粑郎掀ぁ獾鲤つp傷，為致病微生物的黏附以及增值創(chuàng)造一定條件，患者可進(jìn)展為肺炎甚至出現(xiàn)呼吸衰竭[20-22]。本文入組患者治療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或部分減低，個(gè)別伴有淋巴細(xì)胞分類下降，生化各指標(biāo)中轉(zhuǎn)氨酶及心肌酶出現(xiàn)改變，治療后均完全恢復(fù)正常。入組患者治療前谷草轉(zhuǎn)氨酶表達(dá)水平、總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶以及乳酸脫氫酶檢測水平明顯高于治療后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；提示患者一旦感染甲型H1N1流感病毒性肺炎其機(jī)體多臟器功能會出現(xiàn)損傷，本文中總膽紅素以及直接膽紅素升高提示患者肝功能受到損害，與Zhang等[23]的研究結(jié)果相一致。本文中甲型H1N1流感病毒性肺炎患者多以持續(xù)高熱、胸悶、氣緊、及全身疼痛為主要癥狀就診，多有咳嗽，咯白痰，但癥狀較輕微，部分患者合并腹瀉。肺部體征少見，本組患者中無胸痛、咯血、意識障礙及休克等表現(xiàn)；說明甲流病毒性肺炎患者的癥狀以高熱、氣緊、咳嗽為前3位重要指標(biāo)，肺部體征不明顯，在本研究中高熱、氣緊以及咳嗽是甲流H1N1病毒性肺炎的重要指標(biāo)，但既往研究認(rèn)為甲流H1N1臨床體征前3位為咳嗽、咽痛以及咳痰，其次分別為發(fā)熱、咽部充血，與本文結(jié)果不相一致，考慮與本研究選取的樣本量較小有關(guān)。其早期胸部影像學(xué)結(jié)果主要表現(xiàn)為磨玻璃影，且患者胸部影像學(xué)結(jié)果會隨著病程的變化出現(xiàn)胸膜下網(wǎng)格狀改變，而高分辨率CT對早期診斷甲流病毒性肺炎患者具有較佳價(jià)值[24-27]。本組研究中甲流病毒型肺炎患者影像學(xué)表現(xiàn)多為磨玻璃狀影、多發(fā)斑片狀、絮狀影，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺纖維化，提示臨床醫(yī)務(wù)工作人員一旦發(fā)現(xiàn)患者影像學(xué)圖像提示磨玻璃狀影、多發(fā)斑片狀、絮狀影時(shí)可首要考慮甲流H1N1病毒性肺炎[28-30]。但免疫功能有損害的如糖尿病患者等，早期胸部CT可能沒有典型的磨玻璃影改變，因此在流感流行背景下，任何患者出現(xiàn)高熱、咳嗽、胸悶氣勁都應(yīng)盡可能做流感病毒的篩查，以盡早明確診斷。

綜上所述，甲流H1N1流感病毒性肺炎患者主要臨床癥狀是發(fā)熱、氣緊以及咳嗽，其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)大部分正常，主要影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃影、片絮狀影以及彌散實(shí)變影、廣泛肺纖維化，經(jīng)過治療后能夠有效減少繼發(fā)感染。但本文樣本量較少且為單中心，今后尚需進(jìn)一步大樣本量并選取多中心進(jìn)行深入研究。