老年COPD合并支氣管擴張的危險因素分析

劉 斌 周瑞清 邢青峰

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是由于氣道炎性反應長期存在，導致中央、外周氣道、肺實質及肺血管等組織器官發生病理改變，以持續氣流受限為特征的疾病[1-2]。COPD主要表現為慢性咳嗽、咳痰、氣急、胸悶，常見于老年人。李娟等[3]研究發現，40歲以上社區人群COPD患病率為12.3%，年齡為COPD主要危險因素，性別、吸煙史為COPD的可能危險因素。支氣管擴張(bronchiectasia)是由于支氣管及周圍肺組織發生慢性化膿性炎癥及纖維化，導致支氣管壁肌肉彈性組織破壞，引起支氣管變形甚至持久擴張，主要表現為慢性咳嗽、咳膿痰及反復咯血[4-5]。王鋒等[6]通過研究發現，支氣管擴張有不同程度通氣功能障礙，伴COPD患者肺功能下降更明顯。年齡大、吸煙史為支氣管擴張伴COPD的危險因子。Martínezgarcía等[7]通過隨訪92例中重度COPD患者進行研究，發現COPD患者中合并支氣管擴張癥的患病率為57.6%。研究表明，COPD與支氣管擴張具有類似的臨床癥狀及病因，兩者相互影響，最終可形成惡性循環，嚴重影響患者生活及預后質量，并將COPD合并支氣管擴張稱為支氣管擴張癥-COPD重疊綜合征(bronchiectasis-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome, BCOS)[8]。目前，國內外對COPD合并支氣管擴張的相關報道較少，本文旨在探討老年COPD合并支氣管擴張的危險因素，以期為臨床診治提供更多的參考。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2015年6月至2018年6月我院收治的153例COPD患者資料。納入標準：①年齡60～80歲；②符合COPD診斷標準；③合并支氣管擴張者符合相應診斷標準；④病案資料完整。排除標準：①先天性心臟病、高血壓、肝腎功能不全、造血功能障礙；②精神病患者；③合并除支氣管擴張及COPD以外的其他肺部疾病；④中途退出研究。按照是否合并支氣管擴張，將患者分為單純COPD組和合并支氣管擴張組，其中單純COPD組96例，合并支氣管擴張組57例。本方案獲醫院倫理委員會批準。

COPD診斷標準：參照慢性阻塞性肺疾病全球防治創議(GOLD)及國內COPD診斷標準：①慢性咳嗽、咳痰、進行性加重性呼吸困難、氣急、氣短；②COPD危險因素接觸史；③桶狀胸、肺下界與肝濁音界下移；④肺功能檢查：使用支氣管擴張劑后1 s用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)與用力肺活量比值(forced vital capacity, FVC)<70%。

支氣管擴張診斷標準： ①長期慢性咳嗽、咳膿痰或反復咯血、可有杵狀指(趾)；②肺部聽診：固定濕啰音；③肺部X線檢查：肺紋理增多、增粗，可見卷發狀陰影，電子計算機斷層掃描(computed tomography, CT)檢查，出現雙軌征(影像出現兩條平行線狀密度增高呈管狀的陰影)，高分辨率CT(high resolution computed tomography, HRCT)確診。

二、研究方法

收集患者年齡、性別、吸煙史、住院情況等一般資料；采集患者靜脈血，通過全自動三分類血液分析儀(邁瑞醫療國際有限公司生產，型號BC-1900)測定患者血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、白細胞(white blood cell, WBC)及中性粒細胞百分比等血常規指標及C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)。紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)：采集患者靜脈血1.6 ml，加入3.8%枸櫞酸鈉溶液0.4 ml，利用魏氏血沉管(黑色)(安徽赫爾生物醫學檢驗科技有限公司生產)吸血至0刻度，管內無氣泡，室溫下垂直放置在血沉架上，1 h后讀取紅細胞下降的距離，即為ESR。采集患者動脈血，利用全自動血氣分析儀(丹麥雷度公司生產，型號ABL80-F)測定動脈血中血氧分壓(partial pressure of oxygen, PaO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide, PaCO2)及血氧飽和度(oxygen saturation, SaO2)等血氣指標。采集患者靜脈血，離心后取上層清液，按照免疫比濁法測定免疫球蛋白A(immunoglobulin A, IgA)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G, IgG)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M, IgM)等指標。清晨指導患者以1︰5比例將復方硼砂含漱液(上海運佳黃浦制藥有限公司，國藥準字H31022772)與溫開水混合后含漱，5 min后吐出，以清潔口腔及咽部，再以0.9%氯化鈉注射液(四川科倫藥業有限公司，國藥準字H20056626，規格100 ml)含漱，囑患者盡量用力咯痰，以便留取深部痰液，利用光學顯微鏡(德國徠卡公司生產，型號DM500)篩選痰標本，以低倍鏡下每個視野鱗狀上皮細胞<10個、WBC>25個或鱗狀上皮細胞與多形核自細胞數比值<0.4為合格標本。不合格標本按照相同流程再次送檢，將合格標本分別接種于營養瓊脂平板(9 cm)(青海海博生物技術有限公司生產，貨號HBPM003-6)、巧克力瓊脂平板(9 cm)(青海海博生物技術有限公司生產，貨號HBPM006)及麥康凱瓊脂平板(9 cm)(青海海博生物技術有限公司生產，貨號HBPM016)上。置于35 ℃溫箱中培養18～24 h，觀察菌落特征，涂片后進行革蘭氏染色，然后將涂片置于全自動細菌鑒定/藥敏分析儀(華西科創科技有限公司生產，型號DY15-XY)中分析，其中質控菌包括大腸埃希菌(ATCC35218)、金黃色葡萄球菌(ATCC29213)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)及白色念珠菌(ATCC10231)。

三、統計學方法

結 果

一、兩組一般資料比較

單純COPD組與合并支氣管擴張組中，患者性別、年齡、吸煙史、肺結核史及住院時間有統計學差異(P<0.05)，見表1。

二、兩組臨床癥狀比較

單純COPD組與合并支氣管擴張組中，患者癥狀持續時間及伴膿痰癥狀有差異，且合并支氣管擴張患者癥狀持續時間明顯延長，伴膿痰癥狀人數明顯高于單純COPD組(P<0.05)，見表2。

表2兩組臨床癥狀比較

三、兩組血常規指標及ESR比較

單純COPD組與合并支氣管擴張組中，患者Hb、CRP及ESR有差異，COPD伴支氣管擴張組患者血清中Hb水平明顯降低，CRP水平明顯升高，ESR明顯延長(P<0.05)，見表3。

表1兩組一般資料比較

表3兩組血常規指標及ESR比較

四、兩組血氣分析指標比較

合并支氣管擴張組患者PCO2水平明顯高于單純COPD組患者(P<0.05)；兩組患者PaO2及SaO2指標比較無差異(P>0.05)，見表4。

表4兩組血氣分析指標比較

五、兩組痰標本中細菌組成比較

合并支氣管擴張組患者痰涂片銅綠假單胞菌感染率明顯高于單純COPD組(P<0.05)，見表5。

表5兩組痰標本中細菌組成比較[例(%)]

注：與單純COPD組比較，aP<0.05

六、合并支氣管擴張組患者多因素回歸分析

回歸分析表明COPD患者中，有肺結核史、痰涂片有銅綠假單胞菌感染、伴膿痰癥狀、癥狀持續時間長及住院時間長為COPD并發支氣管擴張的獨立危險因素(P<0.05)，見表6。

表6COPD合并支氣管擴張組患者多因素回歸分析

討 論

COPD是臨床常見的慢性呼吸道疾病，其病因尚不明確，目前認為主要與吸煙、粉塵及化學物質吸入、呼吸道感染有關[9-10]。COPD主要是由于氣道內的慢性炎癥，導致氣道壁損傷和修復過程反復進行。氣道修復過程主要是氣道壁結構的重塑，這一過程使氣道內部膠原含量增加，形成瘢痕組織，長期的循環使氣道腔狹窄，最終導致不可逆的氣流受限[11-12]。隨著COPD病情的發展，炎性反應向支氣管等周圍組織器官擴散，引起黏膜下層平滑肌的肌束斷裂或萎縮[13-14]。晚期COPD支氣管周圍肺組織纖維化、管壁彈性組織變形，導致支氣管擴張[15-16]。COPD伴支氣管擴張患者呼吸道的抵抗力較單一疾病低下，因此極易引起細菌、病毒等微生物感染[17-18]。因此，探討COPD合并支氣管擴張的危險因素，積極防治成為目前臨床研究的重點。

本文結果顯示，兩組患者性別、年齡、吸煙史、肺結核史及住院時間有差異，說明COPD伴支氣管擴張與性別、年齡、吸煙史、肺結核史及住院時間有關。王永紅等[19]通過研究發現，COPD合并支氣管擴張患者癥狀類型較單純性患者多，且氣流阻塞癥狀嚴重。伴支氣管擴張患者癥狀持續時間明顯延長，同時伴膿痰癥狀患者人數明顯增加，說明COPD伴支氣管擴張患者抵抗力下降，臨床癥狀明顯，膿痰不斷增多更易引起呼吸困難，加重病情。Hb是紅細胞主要組成部分，用于反映貧血程度。COPD患者常因呼吸困難出現低氧血癥及高碳酸血癥，損傷消化道黏膜，造成胃腸道功能紊亂，減少外源性蛋白的吸收，易發生低白蛋白血癥影響預后[20-21]。COPD伴支氣管擴張患者長期處于應激狀態，刺激腎上腺激素分泌，進一步加重體內蛋白質消耗，導致機體免疫力降低[22-23]。ESR為紅細胞第一小時末下沉的距離。體內有慢性炎癥時，纖維蛋白原及免疫球蛋白的含量增多，可導致ESR延長[24-25]。COPD伴支氣管擴張患者血清中Hb水平明顯降低，CRP水平明顯升高，ESR明顯延長，說明患者體內炎性反應較單一疾病更嚴重，且易引起低白蛋白血癥，出現貧血、營養不良等表現，降低患者耐受力。COPD伴支氣管擴張患者PaCO2水平明顯升高，可能與疾病導致機體處于缺營養狀態，肺功能逐漸減弱，機體出現高碳酸血癥有關。銅綠假單胞菌感染多繼發于宿主免疫功能損傷后，好發于有肺部慢性病變的疾病，病死率較高[26-27]。姚偉梅等[28]研究發現，銅綠假單胞菌具有較高耐藥性，臨床治療存在困難。銅綠假單胞菌易發生血流感染，有研究表明，銅綠假單胞菌血流感染病死率高，疾病嚴重程度為預后重要因素[29]。COPD伴支氣管擴張組患者痰涂片銅綠假單胞菌感染率明顯升高，說明支氣管擴張可增加COPD患者銅綠假單胞菌的感染風險，延長患者住院時間。李希等[30]通過研究發現，≥70歲、白蛋白≤28 g/L、血氧分壓<60 mmHg，均為影響COPD合并支氣管擴張患者預后的危險因素。在非吸煙COPD患者中，女性肺功能及小氣道功能較男性差，對生物燃料及空氣污染敏感度強，疾病嚴重程度更高。肺結核破壞支氣管壁及周圍組織后，易發生結核性支氣管擴張，出現咯血癥狀。本文結果顯示，COPD患者中，女性、有肺結核史、痰涂片有銅綠假單胞菌感染、伴膿痰癥狀、癥狀持續時間長及住院時間長是COPD合并支氣管擴張的危險因素。

綜上所述，女性、住院時間長、肺結核史、痰涂片銅綠假單胞菌感染、伴膿痰癥狀、癥狀持續時間長及住院時間長是老年COPD患者合并支氣管擴張的危險因素，且合并支氣管擴張患者的死亡率明顯上升。