宣白承氣湯加減治療熱毒內盛型肺炎相關性膿毒癥療效觀察

朱之青江榮林樓 屹吳 力葛丹霞

“肺炎相關性膿毒癥”是指由肺炎為啟動因素而導致的膿毒癥。研究發現，肺是膿毒癥的最主要感染源[1]。肺炎相關性膿毒癥作為ICU常見危重癥，病情兇險，易發展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和多臟器功能障礙綜合征（MODS），病死率高[2]。抗生素治療盡管顯示了一定療效，仍存在局限性，如耐藥菌問題、宿主自身狀況等。中醫具有整體觀念、辨證論治的特點，對多成分、多靶點地探尋中西醫結合治療新方法有重要價值。有研究發現，熱毒內盛證為肺炎相關性膿毒癥最主要的中醫證型[3]，宣白承氣湯無論是治療各種嚴重肺系疾病亦或在遏制膿毒癥病程進展方面均發揮積極作用[4-7]。因此，本研究在西醫綜合治療同時聯合宣白承氣湯加減治療，熱毒內盛型肺炎相關性膿毒癥患者，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 經浙江中醫藥大學附屬寧波市中醫院倫理委員會審議通過，所有患者均簽署知情同意書。選取2016年6月—2017年12月浙江中醫藥大學附屬寧波市中醫院重癥醫學科（ICU）收治的肺炎相關性膿毒癥患者60例，男性36例，女性24例，年齡45～85歲，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組各30例。

1.2 診斷與排除標準 納入標準：（1）符合成人社區和醫院獲得性肺炎診斷標準[8]；（2）符合“膿毒癥3.0”新定義：感染+SOFA≥2 分[9]；（3）中醫初診辨證為熱毒內盛證[3]；（4）預計住 ICU 時間超過 1 周；（5）無腸內營養（EN）禁忌。排除標準：（1）由肺炎之外的其他原因導致的膿毒癥；（2）鼻咽部畸形無法鼻飼者；（3）對中藥成分過敏者（由家屬代述是否有服用中藥過敏史）；（4）療程未足或家屬中途放棄者；（5）連續或間斷血液凈化治療者；（6）血流動力學未達基本穩定者（去甲腎上腺素劑量≥0.2ug·（min·kg）-1；（7）若在治療過程中出現新發肺部感染，經辨證由熱毒內盛型向瘀毒內阻型（以困倦嗜睡、小便量少色黃/高熱、面唇潮紅、陣咳痰少黏稠、苔黃膩、精神萎靡、脈弦為特征）及熱盛動血型（以脈沉、小便色黃、面色潮紅、苔少、大便清稀或正常、失眠咯血為特征）轉變者，予以剔除[3]。

2 方法

2.1 治療方法 依據中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克診療規范[10]，兩組患者均予留取適當標本培養，積極抗感染（初始經驗性抗感染，待明確病原學依據后予降階梯治療），同時予液體復蘇，維持水電解質平衡，器官功能維護（合并休克予血管活性藥物應用維持平均動脈壓65mmHg，呼吸衰竭予肺保護性機械通氣）及營養支持（采取早期腸內營養支持：待患者血流動力學相對穩定即去甲腎上腺素逐漸減量至＜0.2ug·（min·kg）-1，一般在 24～48h，開始經鼻腸管行腸內營養支持，初始速度為15mL/h并根據患者耐受情況逐漸遞增；早期應用質子泵抑制劑，病情穩定后改膜固思達抑酸護胃）等措施。觀察組：在入組24h內病情相對穩定后予宣白承氣湯中藥湯劑加減治療。宣白承氣湯組方：生石膏15g，生大黃10g，杏仁、瓜蔞皮各15g。痰多喘息者，加用浙貝10g，桑白皮30g；腑氣不通者，加用厚樸、枳實各15g，中藥均由本院中藥房提供，濃煎制備100mL，每日1劑，分2次鼻飼，療程1周。

2.2 觀察指標 入ICU后留取血液標本，血氣分析（GEMpremier3000分析儀）動態監測治療前、第3日、第 7日的動脈氧分壓（PaO2）、氧合指數 OI（PaO2/FiO2）、血乳酸（Lac）及 C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標。同時記錄治療前后急性生理與慢性健康評分Ⅱ[11]（APACHEⅡ評分）、全身性感染相關性器官功能衰竭評分[12]（SOFA）評分、臨床肺部感染評分[13]（CPIS評分）及ICU住院時間、28天病死率。

2.3 統計學方法 采用SPSS19.0軟件，計量資料用均數±標準差（s） 表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、SOFA評分、合并癥等一般資料差異無統計學意義（P均＞0.05），見表1。

3.2 兩組患者治療前后氧代謝指標比較 兩組于治療第3日、第7日的PaO2、氧合指數均較治療前升高，血乳酸較治療前下降，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組于治療第3日與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），但第7日較對照組明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表1 兩組熱毒內盛型肺炎相關性膿毒癥患者一般臨床資料比較

表1 兩組熱毒內盛型肺炎相關性膿毒癥患者一般臨床資料比較

注：APACHEⅡ：急性生理與慢性健康評分Ⅱ；SOFA：全身性感染相關性器官功能衰竭評分；COPD：慢性阻塞性肺疾病

對照組觀察組30 30 19 17 11 13 64.3±12.5 68.1±15.3 19.2±4.9 19.1±5.1 7.2±4.0 7.2±3.5 12（40.0）14（46.7）4（13.3）6（20.0）6（20.0）8（26.7）

表2 兩組熱毒內盛型肺炎相關性膿毒癥患者治療前后血氣及氧代謝指標比較（

表2 兩組熱毒內盛型肺炎相關性膿毒癥患者治療前后血氣及氧代謝指標比較（

注：與對照組同期比較，*P＜0.05；對照組給予基本治療，觀察組在其基礎上加用宣白承氣湯

組別對照組治療前第3日第7日觀察組治療前第3日第7日氧合指數動脈氧分壓（mmHg） 血乳酸（mmol/L）例數30 53.7±7.1 65.8±7.6 82.4±11.1 203.1±14.7 218.4±15.4 236.4±20.5 3.0±0.9 2.4±0.6 2.1±0.5 30 52.8±7.0 72.1±7.7 118.4±13.6*201.9±13.9 231.2±15.4 298.1±21.7*2.9±0.8 2.2±0.5 1.0±0.2*

3.3 兩組患者治療前后炎癥指標比較 兩組患者CRP（C-反應蛋白）、PCT（降鈣素原）經治療后均呈下降趨勢，但與治療前比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組于治療第3日、第7日的CRP、PCT水平均較對照組明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組熱毒內盛型肺炎相關性膿毒癥患者炎癥指標比較（

表3 兩組熱毒內盛型肺炎相關性膿毒癥患者炎癥指標比較（

注：與對照組同期比較，*P＜0.05；CRP：C 反應蛋白；PCT：降鈣素原；對照組給予基本治療，觀察組在其基礎上加用宣白承氣湯

對照組治療前第3日第7日觀察組治療前第3日第7日30 148.6±33.3 122.4±28.1 76.9±17.4 8.2±3.2 7.2±3.0 3.2±1.6 30 156.1±36.5 83.2±18.7*35.2±11.0*8.5±3.4 3.1±1.7*0.9±0.2*

3.4 兩組患者治療前后器官功能評分比較 兩組患者器官功能評分均有下降，但與治療前比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。與對照組比較，觀察組治療后器官功能改善程度更加明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組熱毒內盛型肺炎相關性膿毒癥患者器官功能評分比較（分s）

表4 兩組熱毒內盛型肺炎相關性膿毒癥患者器官功能評分比較（分s）

注：與對照組同期比較，*P＜0.05；對照組給予基本治療，觀察組在其基礎上加用宣白承氣湯

對照組治療前第7日觀察組治療前第7日30 19.2±4.9 15.7±3.2 7.2±4.0 4.0±1.9 8.1±1.5 4.5±1.0 30 19.1±5.1 10.2±1.9*7.2±3.5 1.9±0.7*8.1±1.6 2.1±0.9*

3.5 兩組患者預后指標比較 兩組的ICU住院時間分別為（10.4±2.8）天和（15.5±5.1）天，28天病死率分別為3.3%（1例）和23.3%（7例），差異均有統計學意義（t/χ2=2.24，P=0.035 和 t/χ2=5.19，P=0.023）。

4 討論

肺炎相關性膿毒癥被定義為肺部局部炎癥未被體內活化的巨噬細胞局限控制，機體炎性反應失控，出現低氧血癥，同時各種病原體及內毒素、代謝產物、炎癥介質等作用于全身引起膿毒癥，進一步發展為多臟器功能障礙（MODS）[1]。基于從“肺炎”及“膿毒癥”兩者疾病的共性及相關性為切入點，我們將熱毒內盛型肺炎相關性膿毒癥的病因病機概括為：熱毒外受，乘虛襲肺，肺失宣降，熱毒在肺，煉津為痰，痰熱壅盛，阻塞氣道，發為咳痰質粘伴喘息，“肺與大腸相表里”，無肺氣之肅降，大腸則難以推動熱毒之邪自腸道排出，故肺移熱毒之邪于大腸，大腸傳導失司，癥見腹部脹滿，大便秘結，大腸之氣閉塞不通，更不利于肺的宣降，大量毒邪蘊與肺腸，久之耗氣傷陰，臟腑功能失調。在病變過程中，肺臟和腸道既是熱毒之邪蘊結之所，又是疾病傳變之樞紐。故在病證早期治宜宣肺通腑，清瀉熱毒之邪，截斷病勢發展。

宣白承氣湯出自《溫病條辨》，為“肺腸同治”的代表方[14]，取白虎、承氣兩方之意，肺其色應白，與大腸相表里，主宣發肅降，腑氣則賴肺氣的肅降得以通暢，熱毒內盛，肺氣不降，則變證叢生。方中生石膏入肺胃氣分，清熱透表，瀉肺之熱；生大黃苦寒沉降，攻下腑實，使腑氣通暢，肺氣得以宣降，具有宣肺通腑瀉熱之功；杏仁、瓜蔞皮宣降肺氣，化痰定喘，諸藥合用，使肺氣降，腑氣通，熱毒清，咳喘止，充分體現宣、清、透、下之法，符合熱毒內盛型肺炎相關性膿毒癥辨證論治原則。中藥現代藥理學研究亦表明，大黃具有退熱、抗感染等作用，可降低毛細血管通透性，起到排除腸道及體內多種有害物質的作用[15]。宣白承氣湯可消炎抗過敏，止血，減少內毒素吸收，抑制內毒素誘生腫瘤壞死因子，降低其對肺臟的損害，具有祛痰、抗菌、抗炎、抗腫瘤，保護心臟缺血后再灌注損傷等作用。

本研究入選患者均依據肺炎相關性膿毒癥初診中醫四診信息篩查，符合熱毒內盛證[1]，且兩組患者APACHEⅡ評分及SOFA評分均較高，說明病情危重，隨時有發生疾病入里傳變而致MODS及死亡的可能。因此，我們在西醫綜合治療基礎上聯合中醫藥干預，以期盡快逆轉病勢，改善預后。本研究結果顯示，在西醫常規治療的基礎上，加用宣白承氣湯加減治療者與未加用者比較，治療第7日的動脈PaO2、氧合指數、血乳酸均較對照組明顯改善（均P＜0.05），提示加用宣白承氣湯可進一步改善肺組織的氧合功能，增加對各組織器官的氧供。本研究還發現，加用宣白承氣湯者的炎癥指標CRP、PCT水平均較對照組明顯降低（均 P＜0.05），且 APACHEⅡ、SOFA、CPIS評分改善程度更加明顯，提示加用宣白承氣湯可抑制膿毒癥時過強的炎癥反應，進一步維護全身各組織器官的功能[5]。本研究中，加用宣白承氣湯者的ICU住院時間明顯縮短，28天病死率也明顯降低（均P＜0.05），提示加用宣白承氣湯可改善臨床預后。上述研究結果說明，對于熱毒內盛型肺炎相關性膿毒癥，在常規西醫治療的基礎上，加予宣白承氣湯中藥湯劑加減化裁，有助于降低機體過強的炎癥反應，提高肺組織的氧合功能，保護各器官功能，從而改善預后。

但因研究條件有限，本次60例患者為小樣本研究，今后尚需采取大樣本、多中心的研究方法，并進一步觀察宣白承氣湯對熱毒內盛型肺炎相關性膿毒癥改善作用的深層次機理。