穴位注射A型肉毒毒素治療軟組織勞損性頸肩痛的療效觀察

李 波汪亞群李建華盧 丹

勞損性頸肩痛是臨床常見的一種急慢性軟組織疾病，疼痛可持續數年甚至影響終生，降低人們的生活、工作質量。病因多與局部外傷、慢性勞損、風寒侵襲相關。因病程較長、病理改變較復雜，其治療較為棘手。A型肉毒毒素（Botulinum toxin type A，BTXA）是一種人類大分子蛋白神經毒素，低濃度A型肉毒素對肌肉產生化學去神經作用，可以抑制注射部位神經源性疼痛，國外許多研究證明A型肉毒毒素可以治療慢性頸肩、腰背勞損性疼痛[1-3]。中醫學認為，勞損性頸肩痛是血瘀氣滯、經絡不暢、血不榮筋所致，常在疼痛部位的相應穴位處采用針灸、針刀、中藥貼敷等治療。本研究將傳統針灸療法和現代藥物治療相結合，觀察穴位注射BTX-A治療勞損性頸肩痛療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年1月就診于浙江省立同德醫院康復醫學中心的46例軟組織勞損性頸肩痛患者，根據患者意愿分為觀察組和對照組，各23例。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）符合國家中醫藥管理局頒發的《中醫病癥診斷療效標準》[4]中勞損性頸肩痛診斷標準：①慢性勞損、外傷失治或外感病史；②頸肩疼痛不適，可牽扯至項背，酸痛、隱痛伴有肌肉發僵；③疼痛范圍廣泛，可觸及皮下條索、結節樣反應點；④無神經損害表現。（2）所有患者經布洛芬、扶他林、鹽酸乙哌立松等2種以上內服外用藥物治療2周無效或不能耐受其副作用。（3）簽署知情同意書。排除標準：（1）肌電圖檢查提示神經-肌肉接頭疾病；（2）合并頸椎病、肩周炎、風濕、類風濕等疾病；（3）妊娠、哺乳期婦女；（4）1周內接受過與本病相關的其他治療；（5）距離前一次肉毒素治療少于3個月者；（6）2周內服用氨基糖苷類抗生素、奎寧類、鈣離子阻斷劑等。

2 方法

2.1 治療方法 選穴：取風池、肩井、肩外俞、天宗、秉風及相應部位阿是穴。觀察組：使用蘭州生物制品研究所生產的注射用A型肉毒毒素（規格：100U/支，批號S10970037），2mL 0.9%生理鹽水稀釋100U肉毒毒素。皮膚消毒后，注射器刺入穴位約0.5～1cm,回抽無血后每個穴位注射0.2～0.4mL（約含肉毒素10～20U）。對照組：2%利多卡因5mL+1mL復方倍他米松注射液（規格：1mL/支，批號 J20130084），注射器刺入穴位約0.5～1cm,回抽無血后每個穴位注射1mL。兩組患者治療后均予進行勞損性頸肩痛預防的健康宣教，避免長期低頭及頸部受涼，每天進行兩次頸部肌肉放松練習。

2.2 觀察指標 （1）治療前、治療1周后、3個月后采用疼痛數字評分量表[5]（numerical rating scale，NRS）對患者的疼痛進行評定。NRS評分量表是臨床常用的單維度疼痛評估工具，將疼痛程度總分定為10分，1分～10分疼痛程度逐步提升。（2）兩組患者3個月后的臨床療效評定，標準參照《中醫病證診斷療效標準》[6]，治愈：疼痛、沉重等體征消失；顯效：癥狀與體征基本消失，但活動時、天氣變化時稍有不適；有效：癥狀與體征改善，但活動時、天氣變化時仍有疼痛；無效：癥狀與體征與治療前無變化。總顯效率=（治愈+顯效）/總數×100%。

2.3 統計學方法 所有數據均經SPSS19.0統計軟件分析，計量資料數據采用均數±標準差s） 表示，計數資料采用χ2檢驗，呈正態分布的數據采用t檢驗，非正態分布數據采用非參數t檢驗，臨床有效率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 兩組軟組織勞損性頸肩痛患者一般資料比較（

表1 兩組軟組織勞損性頸肩痛患者一般資料比較（

注：對照組注射復方倍他米松；觀察組注射A型肉毒毒素

組別觀察組對照組例數23 23性別（例）男 女12 13 11 10平均年齡（歲）53.1±12.3 45.4±11.2平均病程（年）4.5±3.9 4.9±2.9

3.2 治療前后兩組患者NRS評分比較 治療3個月后兩組患者NRS評分均明顯低于治療前水平（P＜0.05）；同時間比較，治療1周后對照組NRS評分改善優于觀察組，但3個月后，觀察組NRS評分改善優于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組軟組織勞損性頸肩痛患者治療前后NRS評分比較（分

表2 兩組軟組織勞損性頸肩痛患者治療前后NRS評分比較（分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與觀察組治療1周后比較，△P＜0.05；與對照組治療3個月后比較，▲P＜0.05；NRS：疼痛數字評分量表；對照組注射復方倍他米松；觀察組注射A型肉毒毒素

組別觀察組對照組例數23 23治療前5.5±1.2 5.2±1.0治療1周后4.3±2.2*2.6±1.2*△治療3個月后1.5±0.6*▲2.5±1.3*

3.3 兩組患者隨訪3個月后顯效率比較 3個月后觀察組顯效率高于對照組，見表3。

4 討論

現代醫學認為，肌筋膜炎的實質由于長期勞損導致肌筋內發生了無菌性炎癥反應，長期負荷導致局部缺血和低氧，刺激神經血管反應物質的釋放，加重炎癥反應，使傳入神經致敏引起疼痛，反過來疼痛致肌肉痙攣，加劇局部血液循環障礙，導致疼痛加重[7-9]。為改善這種病理癥狀，主要方法就是改善局部血運，加快血液循環，減輕局部炎癥。中醫學認為，慢性勞損性頸肩痛屬于“痹癥”范疇。中醫提倡活血化瘀，疏通經絡，氣血榮脈。該病病變部位主要是督脈、手太陽小腸經、足太陽膀胱經、足少陽膽經。故本研究選穴風池、肩井、肩外俞、天宗、秉風等[10]。

表3 兩組軟組織勞損性頸肩痛患者治療3個月后顯效率比較（例，%）

A型肉毒毒素早期主要用于運動失調癥及肌肉痙攣性疾病的治療，之后研究發現其可以用于緩解疼痛[11]。研究認為，BTX-A注射于肌肉組織中，在神經肌肉接頭處發揮作用，可逆地抑制突觸前膜對乙酰膽堿的釋放，引起肌肉松弛性麻痹，使肌緊張部位疼痛狀況得以緩解[12-14]；同時BTX-A可降低中樞神經對慢性疼痛的敏感度[15]，因為其可以抑制脊髓后角神經元自發性放電[16]，還能增強中樞神經系統中內生阿片受體和GABA-A受體的活性[17]。目前，BTX-A已廣泛應用于頸肩肌筋膜炎疼痛、三叉神經痛、帶狀皰疹痛[18-20]。但使用BTX-A治療筋膜炎的劑量、時間研究者各有不同的觀點[21-23]，本研究中的疼痛評分改善緩慢，可能與只用了100U有關。目前對BTXA注射后具體的起效時間也不明確，大部分研究認為是 7～14 天[24]。

本研究中治療1周后，觀察組NRS評分改善不及對照組，說明激素治療顯效快。觀察組治療3個月后的NRS評分較同時間對照的顯著降低，說明肉毒素起效緩慢，但是作用時間較長。治療3個月后觀察組顯效率也高于對照組，說明BTX-A的整體有效率有優于對照組。激素封閉治療勞損性疼痛一般需要多療程治療，而BTX-A僅需要一次注射，隨著時間的推移，疼痛評分逐漸下降。本研究中只比較了單次注射后的治療效果，下階段試驗可以完善分階段多次治療后的效果。

總的來說，穴位注射BTX-A治療勞損性頸肩痛未見不良反應，作用可逆，無明顯不良后果及副作用[25]，是祖國醫學和現代醫學結合的良好例子，是目前治療慢性疼痛的有效方法，值得臨床推廣。