獨參湯對膿毒性休克患者血壓及液體復蘇的影響

呂德可 林 閩 鐘 婷

膿毒癥是威脅人類健康的全球性疾病，嚴重膿毒癥可導致休克，循環衰竭。現代醫學治療主要是在抗感染的基礎上，大量補液及應用血管活性藥物，但大量補液易加重心臟負擔導致肺水腫、心力衰竭，血管活性藥物收縮小動脈及微動脈，不可避免的會進一步加重微循環障礙。人參具有補氣固脫，提升血壓的作用，本研究應用獨參湯治療膿毒性休克患者，觀察其對液體復蘇及血壓的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月-2017年6月浙江省嘉興市中醫醫院診治的65例膿毒性休克患者（診斷標準參考2012年拯救膿毒癥運動Surviving Sepsis Campaign，SSC[1]），中醫辨證為陽氣虛脫證，按照隨機數字表法隨機分為對照組（基礎治療組）32例，觀察組（基礎治療加獨參湯治療組）33例。該研究經醫院倫理委員會審核通過，且所有患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均給予基礎治療：（1）按照2012年拯救膿毒癥運動指南[1]要求進行液體復蘇、機械通氣和應用血管活性藥物（去甲腎上腺素，規格：1mL：2mg，武漢遠大制藥集團有限公司，批號H42021301）。液體復蘇以晶體液（乳酸林格氏液，規格：500mL/袋，浙江天瑞藥業有限公司）為主，伴有低蛋白血癥（血清白蛋白小于30g/L）患者予白蛋白（規格 ：10g，20% ：50mL， 奧 地 利 Baxter AG， 批 號A4T040AA）10g每日 1次靜滴；（2）積極尋找病因，合理選擇抗生素，針對原發病采取緊急處理措施，減少多器官功能衰竭綜合征（MODS）發生的誘因；（3）保護肝腎功能，預防應激性潰瘍，改善胃腸功能、減少細菌移位，依據SSC指南[1]營養支持意見給予營養支持，監測并控制血糖。觀察組在基礎治療上加用獨參湯：單味生曬參50g，濃煎100mL頻服，每日一劑（生曬參，10g/袋，遼寧龍寶參茸股份有限公司）。兩組均治療7天。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療后血壓穩定時間、血管活性藥物用量、復蘇液體量。比較兩組患者治療前后PCT水平和血乳酸水平。治療前和治療后72h及1周抽取靜脈血檢測前降鈣素（procalcitonin，PCT）水平，治療前和治療后24h、72h抽取動脈血檢測血乳酸水平。

血壓穩定標準：既往無高血壓病史患者，停用血管活性藥物后，收縮壓維持在90mmHg（1mmHg=0.133Kpa）持續6h以上；既往有高血壓病史患者，血壓恢復至原血壓水平停用血管活性藥物后持續6h以上。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計分析，計量資料以均數±標準差（） 表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較 對照組32例，男18例，女 14例，平均（49.23±11.28）歲；急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）[2]（19.21±6.14）分。觀察組 33例，男 17例，女 16例；平均（48.76±12.01）歲；APACHEⅡ評分（18.96±6.83）分。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分比較差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者血壓穩定時間、血管活性藥物用量以及復蘇液體量比較 觀察組血壓穩定時間、縮血管藥物用量以及復蘇液體用量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組膿毒性休克患者血壓穩定時間、血管活性藥物用量以及復蘇液體量比較

表1 兩組膿毒性休克患者血壓穩定時間、血管活性藥物用量以及復蘇液體量比較

注：與對照組比較，*P＜0.05；對照組：基礎治療組；觀察組：基礎治療加獨參湯治療組

組別對照組觀察組例數32 33血壓穩定時間（h）51.39±19.21 38.16±15.08*去甲腎上腺素用量（mg）124.61±83.29 78.53±51.76*復蘇液體用量（mL）13265.93±1435.15 10938.87±1208.32*

2.3 兩組患者治療前后血乳酸水平比較 兩組患者治療前血乳酸水平差異無統計學意義，兩組患者治療后24h、72h血乳酸水平較治療前下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后24h治療組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組膿毒性休克患者治療前后血乳酸水平比較（mmo/L

表2 兩組膿毒性休克患者治療前后血乳酸水平比較（mmo/L

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；對照組：基礎治療組；觀察組：基礎治療加獨參湯治療組

組別對照組觀察組例數32 33治療前3.81±1.18 3.72±1.23治療后24h 2.51±0.73*1.25±0.31*△治療后72h 1.33±0.36*1.18±0.29*

2.4 兩組患者治療前后PCT比較 兩組患者治療前PCT比較差異無統計學意義，治療后72h、1周血PCT水平較治療前下降，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組下降顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組膿毒性休克患者治療前后PCT比較（ug/L，

表3 兩組膿毒性休克患者治療前后PCT比較（ug/L，

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；對照組：基礎治療組；觀察組：基礎治療加獨參湯治療組；PCT：血前降鈣素

組別對照組觀察組例數32 33治療前28.63±5.11 27.92±5.27治療72h 13.48±5.19*9.52±4.05*△治療1周2.85±0.96*1.48±0.72*△

3 討論

嚴重膿毒癥釋放大量的炎癥介質，導致容量血管的異常擴張，毛細血管通透性增加，液體外滲，繼而引起血容量的相對不足，誘發膿毒性休克，從本質上來說，膿毒性休克并不存在液體不足，只是容量血管的異常舒張，液體的重新分布，導致了血管內容量的相對不足，而且嚴重膿毒癥常伴有心臟抑制因子的大量釋放，導致了心肌頓抑，引起心臟功能相對不全；研究表明，約50%膿毒癥和感染性休克患者會出現不同程度的心肌抑制[3]，尤其是老年患者；而目前的標準治療方案是在抗感染治療基礎上大量的補液以及應用血管活性藥物，大量補液勢必增加心臟負擔，增加肺水腫、心力衰竭的發生率，導致嚴重的液體正平衡，延長呼吸機使用時間，而應用血管活性藥物，一方面提升了血壓，增加心腦腎灌注，而另一方面，由于其收縮小動脈，降低了組織灌注，進一步加重了組織代謝障礙。

醫學研究不斷發展，重癥膿毒血癥休克患者死亡率仍居高不下[4]，越來越多的學者將中醫藥防治膿毒癥休克作為研究的一個重要方向[5]。《素問·陰陽應象大論》指出：“年過四十，陰氣自半。”李金輝等[6]調查發現，老年患者以虛證為主，指出老年衰弱的核心病機是五臟衰弱。隨著年齡增加，虛象愈甚，五臟功能日趨減弱，外表形態逐漸出現衰退。正因為老年人氣血虧虛，更易感受六淫外感；而中醫理論研究認為，膿毒癥病因雖然復雜，但是概括起來不外外感六淫，或外傷、燙火傷，或中毒等，導致熱毒內生，或損傷正氣；正邪相爭，正氣日虛，而邪氣日盛，終至本病的發生；嚴重膿毒癥及膿毒性休克的病機突出表現在“正衰邪盛”及“正衰邪衰”，而以正氣虛衰為主。故治療當以補虛扶正為主，以祛邪為輔。獨參湯出自《十藥神書》，由單味大劑人參煎湯而成，功能補氣固脫；人參首載于《神農本草經》，謂其“味甘微寒，主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。”人參二醇組皂甙是人參的有效活性成分之一，研究表明，人參二醇組皂甙能夠增加超氧化物歧化酶（SOD）活性，減少丙二醛（MDA）含量，對抗自由基，能夠提升脂多糖（LPS）休克大鼠平均動脈壓，發揮抗LPS休克的效應[7]。

本研究結果顯示，獨參湯治療組血壓穩定時間，縮血管藥物用量以及液體復蘇用量顯著低于對照組（P＜0.05），乳酸及PCT下降水平優于對照組，表明獨參湯可改善膿毒性休克血流動力學，值得進一步研究。