負壓封閉引流聯合三氧療法治療蛇咬傷療效觀察

金 藝

竹葉青蛇主要分布在我國南方的山林地帶，竹葉青蛇咬傷是臨床中一種常見的急危重病癥，其中毒臨床表現多樣，病情發展變化快，其毒素為混合毒，以血循毒為主[1]。被其咬傷后，患者傷口處腫脹、壞死，典型特征以較早出現的血性水泡多見。負壓封閉引流技術（VSD）近年來逐步用于中重度蛇咬傷的救治，由Fleischmann博士首創，在多種開放性損傷的治療取得良好效果[2]。醫用三氧（臭氧）是由醫用純氧和醫用純三氧組成的混合氣體，其中起到治療作用的三氧，為主要活性成分[3]。近年來歐洲一些診療中心將三氧療法運用于臨床治療皮膚潰瘍、蛇咬傷、創傷等疾病，取得較好的療效[4]。本文觀察研究負壓封閉引流聯合三氧療法對足背部蛇咬傷的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取浙江省麗水市中心醫院2012年3月—2017年7月接診足背部竹葉青蛇咬傷患者48例，收集一般臨床資料，根據蛇種、臨床表現等判斷符合竹葉青蛇咬傷，按就診順序號分為兩組，每組24例。

1.2 納入標準 （1）蛇種辨認，證實為竹葉青蛇；（2）患者臨床表現為足背部蛇咬傷，傷肢劇烈疼痛，局部出現腫脹瘀血，需行減壓手術的蛇咬傷患者。入組患者簽訂本研究書面知情同意書。

1.3 排除標準 （1）其他種類毒蛇咬傷患者，其他部位咬傷患者；（2）患有脈管炎、糖尿病等明顯影響創面愈合的疾病。

2 方法

2.1 全身治療 抗蛇毒血清使用、消腫利尿、改善循環、季德勝蛇藥外敷內服、炎癥指標監測等常規治療。局部治療：（1）在急診科處置室于局麻下給予蛇咬傷足背部創面清創；（2）VSD敷料修剪與固定：修剪VSD敷料，使其與蛇咬傷清創傷口形狀、大小相符，將VSD敷料固定于蛇咬傷傷口上，粘貼無菌薄膜封閉治療艙，將VSD管道連接至-125mmHg負壓管道，并觀察封閉性。

2.2 對照組采取負壓封閉引流、生理鹽水沖洗及間斷凈化空氣氣浴。

2.3 觀察組除予負壓封閉引流加生理鹽水沖洗外，利用急診手術安裝的負壓封閉引流裝置作為“可控三氧療法治療艙”，進行三氧療法氣浴治療。治療前予注射器抽空引流裝置內空氣，采用武漢華中科技大學陽光科技開發公司YGO3-1型臭氧發生器，將臭氧氣瓶與負壓封閉引流裝置連接。三氧濃度調節：（1）“可控三氧療法治療艙”行三氧療法氣浴：根據病情維持20～80μg/mL三氧濃度，每日氣浴2次，每次1h；（2）維持治療：治療期間對患者蛇咬傷創面愈合情況、生命體征進行監測，通過創面愈合情況來評估治療效果，并根據創面情況及相關炎癥指標調節臭氧濃度，當創面愈合及炎癥指標好轉可調節為20～30μg/mL，反之若創面愈合欠佳或炎癥指標升高則調節為80μg/mL。兩組患者生理鹽水沖洗、氣浴次數及每次治療時間相同。

2.4 手術治療 待蛇咬傷清創傷口肉芽組織覆蓋滿意時，二期手足外科創面修復（植皮或皮瓣轉移）。

兩組患者每日接受治療2次，以7天為1周期，可根據病情安排2至5個周期。在第1個周期患者病情重、創口分泌物多，觀察第1個周期中的指標較有臨床研究價值。若蛇咬傷面積較小，該類患者在經過1周期VSD聯合三氧治療后，可建議直接二期手術干預。

2.5 觀察指標 兩組堵管率、創面新鮮滲出液氧分壓、肉芽組織生成率、細菌清除率、Ⅱ期創面修復成活率等指標。

2.6 療效標準 蛇咬傷創面觀察：觀察蛇咬傷清創時傷口情況和本研究一周期治療后創面肉芽組織生長情況，并予網格法測量傷口和肉芽組織面積；VSD堵管率等于堵管次數與該周期觀察次數的比值，Baharestani等[5]認為，堵管＞1h可影響治療效果，定義為引流管堵管；肉芽組織生成率：一周期治療后用網格法測量肉芽組織面積，其與蛇咬傷傷口面積的比值[6]；蛇咬傷傷口滲出液氧分壓：于每日VSD沖洗及氣浴治療后，迅速采集蛇咬傷傷口新鮮滲出液（3～5mL），快速在血氣分析儀下檢測氧分壓；蛇咬傷傷口細菌清除率：為一周期治療前后傷口細菌菌屬數的差值與治療前的比值，并多點采集創面標本，注意不要污染，縮短送檢時間，做好細菌菌屬數的記錄[7]；二期蛇咬傷傷口修復的成活率：蛇咬傷清創傷口肉芽組織生長良好時，行二期手足外科創面修復，網格法測量移植成功皮片或皮瓣大小，并與蛇咬傷傷口總面積的比值。

2.7 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行分析。計數資料用百分比（%）表示，予χ2檢驗；計量資料符合正態分布的以均數±標準差（s） 表示，予t檢驗；非正態數據及方差不齊數據采用非參數檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組一般資料比較 對照組24例中男17例，女 7例；年齡 25歲～68歲，平均（42.42±13.13）歲。觀察組24例中男18例，女6例；年齡27歲～65歲，平均（42.23±12.91）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.2 堵管率比較 每2h觀察1次引流管，7天共84次，兩組堵管率接近（P＞0.05）。

3.3 細菌清除率、肉芽組織生成率、二期蛇咬傷創口修復成活率比較 應用VSD治療7天后給予拆除封閉裝置，兩組的蛇咬傷傷口細菌清除率、肉芽組織生成率比較，差異有統計學意義（P＜0.01），見表 1。待肉芽組織生長滿意后二期創口修復，兩組的二期蛇咬傷創口修復成活率差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

3.4 兩組患者創面新鮮滲出液氧分壓比較 對照組創面新鮮滲出液氧分壓（78.28±7.76）mmHg，觀察組創面新鮮滲出液氧分壓（90.59±5.16）mmHg，兩組比較，差異有統計學意義（t=18.2，P＜0.05）。

表1 兩組蛇咬傷患者VSD治療一周期相關指標的比較（%

表1 兩組蛇咬傷患者VSD治療一周期相關指標的比較（%

注：對照組采取負壓封閉引流、生理鹽水沖洗及間斷凈化空氣氣浴；觀察組在此基礎上加用三氧療法氣浴治療；VSD：負壓封閉引流技術

組別對照組觀察組例數24 24 χ2 P值Ⅱ期創面修復的成活率91.34±3.21 96.26±3.02 11.35＜0.01引流管堵管率2.05±0.90 1.94±1.00 1.68＞0.05肉芽組織生成率79.68±6.88 95.45±5.96 12.32＜0.01創面細菌清除率43.82±3.38 71.56±4.15 28.45＜0.01

4 討論

負壓封閉可促進蛇咬傷傷口感染灶分泌物的引流和改善血液循環，提供傷口組織重建的負壓環境，同時避免二次傷口污染，加快細胞的生長，有利于創口的修復。中重度蛇咬傷治療過程中使用負壓封閉式引流已十分常見，并且效果良好。負壓封閉引流技術的治療原理：（1）充分引流創面分泌物、壞死成分、毒素；（2）封閉的創面環境可阻止外界感染源，同時避免交叉感染；（3）減輕創面壓力，加快血液循環，為新生肉芽組織生長提供血供；（4）促進各種細胞因子的產生，使細胞增殖、分化加快；（5）封閉裝置給氣浴治療提供良好的作用環境，充分殺菌，刺激創口愈合。

研究表明，臭氧的功能不只限于消毒的作用[8]，其可激發和加強機體的免疫功能，有著抗感染、止痛、向缺血組織供氧及提高機體免疫力等作用[9]。本研究結果顯示，將負壓封閉引流與“可控三氧療法治療艙”結合，便于把握好治療艙容量，通過調節臭氧流量精確計算治療劑量。臭氧氧化性強、不穩定，在臨床中常溫常壓下易還原為氧[10]，可控三氧療法使用的臭氧為現用現配，不易引起中毒反應，安全性較高。此外，監測患者的生命體征，結合病情變化、創面恢復情況綜合調節，做好三氧療法濃度調整，提高療效。

蛇毒進人體后，毒液中的多種酶類和因子可影響機體的凝血功能[11]，故在創面清創時需注意患者凝血功能的變化，早期予抗蛇毒血清使用對凝血功能的改善有一定效果，必要時予抗凝治療、輸注血漿等處理。

綜上所述，負壓封閉式引流聯合三氧療法氣浴治療蛇咬傷可一定程度上提高臨床療效。運用可充分通暢引流和改善血液循環的VSD聯合醫用三氧氣浴治療足背部蛇咬傷，使VSD技術與三氧氣浴治療的療效相結合，進一步提高臨床治療效果，可一定程度上提高二期修復手術質量。