放大內鏡聯合窄帶成像、醋酸與靛胭脂染色內鏡對胃黏膜病變的臨床價值

胡瑩，丁百靜，李宗先

作者單位：蕪湖市第二人民醫院消化內科，安徽 蕪湖 241000

胃癌是我國常見的消化道腫瘤之一［1］，其發病率和死亡率居我國惡性腫瘤之首，2015年中國胃癌新發病例約為67.9萬例，胃癌死亡病例約為49.8萬例［2］。晚期胃癌經過手術、化療等積極治療，5年存活率仍不到20%，早期腫瘤經過治療后，5年存活率高于90%［3］，因此，胃癌的早發現、早治療是關鍵。隨著色素內鏡、窄帶成像（NBI）、放大內鏡的廣泛應用，使得胃黏膜表面微血管及微結構顯示更加清晰［4-7］。本研究主要通過靛胭脂-醋酸染色聯合放大內鏡對胃黏膜進行觀察，探討其相關的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年9月至2016年12月于蕪湖市第二人民醫院內鏡中心行常規內鏡檢查的病人。納入標準：常規白光內鏡下發現黏膜異常，包括①顏色發生改變；②表面粗糙；③血管網模糊；④黏膜局部隆起或凹陷；⑤局部胃壁硬度改變。排除標準：①進展期胃癌；②黏膜下病變；③有胃部手術史；④有嚴重精神疾病、心肺腦等疾病者。病人或其近親屬對該檢查知情同意，本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。最終納入134例，男性79例，女性55例，年齡范圍為32～78歲，年齡（54.0±10.3）歲。

1.2 研究器材主機：Olympus CV-260SL；胃鏡：Olympus GIF-H260Z及NBI系統；一次性活檢鉗：南京邁創醫療器械有限公司；靛胭脂：南京微創科技有限公司；實用白醋：江蘇恒順醋業股份有限公司。

1.3 方法選擇具有5年以上內鏡操作經驗的醫生進行操作，并由同一名上級醫師進行審核，選擇具有5年以上工作經驗的病理醫生進行病理診斷，并由同一名上級醫師進行審核。常規白光內鏡觀察病變，沖洗黏膜表面黏液及附著物，觀察病變顏色、大小、形態、范圍，充氣吸氣觀察黏膜硬度。隨后通過內鏡操作按鈕轉換NBI模式（結構強調B 8模式），觀察病變顏色、范圍、背景黏膜顏色。后使用放大內鏡結合窄帶成像（ME-NBI）仔細觀察病變部位及周邊黏膜的表面結構及微血管情況，并記錄。接著恢復常規白光模式，經活檢孔將濃度1.5%醋酸20 mL均勻噴灑于可疑黏膜表面，可見出現白化，20 s后接著噴灑0.2%靛胭脂20 mL，觀察至少5 min，觀察黏膜著色情況。黏膜不著色是指染色后開始均被染成藍色，2～3 min后病灶表面的染色劑大部分退去，病灶表面以胃黏膜顏色為主，周邊區域保持藍色。著色不良指染色后開始均被染成藍色，2～3 min后病灶表面局部色素附著不良，表現為斑點狀或斑片狀著色不均，著色均勻指胃黏膜為均勻藍色。后放大模式下觀察病灶腺管及微血管形態并記錄。觀察結束后，在病變最顯著部位行病理組織學檢查，一般取1～3塊。

1.4 圖像清晰度評分及診斷標準表面微結構、微血管清晰度、病變邊界清晰度評分標準：顯示不清為1分；模糊可辨為2分；較清晰為3分；非常清晰為4分。內鏡下參考標準：根據八尾建史教授的VS分類標準［8］，將微血管及微腺管形態分為規則，不規則，消失3類，判斷病變與周邊黏膜是否具有清晰的邊界線，分為存在和不存在2類。具備以下兩項者可診斷為癌性病變：（1）有明確的分界線；（2）不規則或消失的微血管結構或微表面結構。參考SaKaKi分型對胃小凹進行分型。根據國外相關研究［9-11］，醋酸-靛胭脂染色內鏡下參考標準：黏膜不著色者判斷為早期胃癌或癌前病變；顯示著色不良者判斷為腸上皮化生或低級別瘤變；著色均勻者判斷為正常胃黏膜或炎性改變。病理診斷標準采用維也納分型［12］，定義慢性胃炎、慢性胃炎伴腸上皮化生、萎縮、低級別上皮內瘤變為非癌性病變，定義高級別上皮內瘤變為癌性病變。

1.5 統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。分析內容：（1）圖像清晰度及輪廓清晰度的比較為秩和檢驗。（2）統計NBI、ME-NBI、染色內鏡、染色放大內鏡對早期胃癌及癌前病變的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率，并對準確率行McNemar檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。（3）內鏡診斷與病理診斷的一致性采用Kappa值。κ≤0.4時，表明一致性較差；0.4＜κ≤0.6，表明中度一致；0.6＜κ≤0.8，表明較高度一致；κ＞0.8表示高度一致性。

2 結果

2.1 結果概述134例納入者中最終檢出150處病變，病理檢查確診早癌18例，高級別上皮內瘤變20例，低級別25例，萎縮、腸化40例，炎癥47例，典型檢查見圖1（病人為54歲男性，主訴為上腹部隱痛不適1年，平素體健，電子胃鏡檢查發現幽門前區黏膜病變）。

2.2 清晰度ME-NBI與染色放大內鏡在顯示病變表面微結構方面相似，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察微血管方面，NBI放大內鏡清晰度總分明顯高于染色放大內鏡（P＜0.05），見表1。

表1 胃黏膜內鏡檢查134例圖像清晰度評分結果/例

2.3 顯示病灶輪廓方面NBI放大內鏡（總分485分）與染色放大內鏡（總分473分）相似，染色內鏡（總分433分）與NBI（總分456分）相似，差異無統計學意義（P＞0.05），均高于普通內鏡（總分369分），差異有統計學意義（P＜0.05），見圖2。

表2 胃黏膜病變的5種方法內鏡診斷結果與病理診斷結果比較

2.4 內鏡判斷結果與病理結果相比較ME-NBI內鏡診斷結果與病理結果具有極高一致性，染色放大內鏡、NBI、染色內鏡的內鏡診斷與病理結果具有較高一致性，常規白光的內鏡診斷與病理診斷具有中度一致性，在準確率方面，五組之間通過配對χ2檢驗，χ2值為13.331，P值為0.009 8，按照α＝0.05水準，差異有統計學意義，可以認為ME-NBI、染色放大內鏡、NBI、染色內鏡、常規白光內鏡在內鏡診斷方面效果是不同的，常規白光內鏡準確率較低。見表2。

3 討論

早期胃癌普通內鏡下常常難以被發現，如何提高早期胃癌的檢出率是我們此次研究的重點。窄帶成像是一種新型內鏡下診斷技術，在NBI模式下，血紅蛋白對窄波的藍綠光吸收率高，血管為暗色，與背景黏膜形成對比，結合放大內鏡可以更加精確的顯示黏膜表面的微小變化，根據病變表面微血管、微腺體及有無邊界，可以發現及鑒別早期消化道癌。染色內鏡是指通過各種途徑將色素噴灑至觀察的黏膜，使病灶與正常黏膜顏色對比更加明顯。醋酸-靛胭脂為日本專家報告的一種內鏡下發現早期胃癌的新方法，靛胭脂為對比染色劑，沉積于黏膜皺襞，不被黏膜吸收，可以顯示出黏膜的細微凹凸改變及其立體結構，醋酸能夠使黏膜上皮細胞蛋白質的三級結構發生可逆性改變，黏膜表面出現一過性白化，聯合靛胭脂噴灑病灶可增強對比度，根據病灶及周邊黏膜染色情況及白化褪色時間的長短判斷病灶性質。

本研究發現，ME-NBI可以清楚的顯示病灶表面的微血管、表面微結構，對早期胃癌有高的準確率，與病理結果有高的一致性。在顯示胃黏膜病變方面，NBI、染色內鏡均較常規白光內鏡清晰，目前內鏡下黏膜下剝離術（ESD）、內鏡下黏膜切除術（EMR）已經是早期胃癌治療的重要手段，準確的判斷病灶范圍是很重要的，與國內外報道一致［13-17］。普通白光內鏡特異度較高，而且易于實施，因此我們認為其仍然可以作為早期胃癌的篩選方法，與國外報道一致［18］。

綜上所述，普通白光內鏡仍可以作為早期胃癌篩查的常規手段，ME-NBI可以進一步明確病變性質，如不具備NBI系統，也可以選擇醋酸-靛胭脂染色。

（本文圖1，2見插圖5-2）

圖1 幽門前區早癌1例：1A為白光內鏡下IIc型發紅病變；1B為NBI弱放大可見邊界清晰，病灶周邊腺管增大；1C為ME-NBI示病灶分界線清晰，微表面結構欠規則，微血管紊亂；1D為醋酸聯合靛胭脂染色后病變有清晰邊界 圖2 內鏡檢查胃黏膜病變病灶輪廓清晰度評價