新產程標準下剖宮產后陰道試產239例妊娠結局

劉蘭，王金蓮，張立敏，王勇娟，趙永隆

作者單位：河北省第七人民醫院，a產一科，b手術室，河北 定州 073000

我國剖宮產率于2007年已達到46.2%，隨著時間推移該比例一直呈上升趨勢，降低剖宮產率一直是產科研究的熱點課題［1］。自從2013年11月我國實行開放單獨二胎政策以來，許多原本剖宮產術后婦女有了再次生育意愿，因此，再次妊娠分娩方式的選擇及安全性逐漸成為產科面臨的巨大挑戰［1］。與此同時2014年7月中華醫學會婦產科分會產科學組頒布了《新產程標準及處理的專家共識》，意在提倡降低剖宮產率，促進自然分娩，減少不必要的產科干預［2］。目前對于新產程標準對于剖宮術后再次妊娠陰道分娩（vaginal birth after cesarean section，VBAC）的產程及妊娠結局影響仍未見報道，本研究回顧性分析了新舊產程標準共347例VBAC產婦臨床資料，探索新產程標準對VBAC的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年10月至2015年7月河北省第七人民醫院婦產科的按照Friedman舊產程進行陰道試產的VBAC產婦作為對照組，另外選擇2014年10月至2016年1月按照新產程標準生產的VBAC產婦作為觀察組。回顧性分析兩組產婦相關資料，制定標準如下：①有一次剖宮產史，為子宮下段橫切口，術后切口無感染；②單胎妊娠，孕周≥28周；③距上次剖宮產2年以上；④單胎、頭位，無胎位不正，胎兒體質量4 kg以下；⑤排除妊娠高血壓、妊娠糖尿病、產前出血孕婦；⑥孕婦及其近親屬在保證充分知情條件下簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。最終符合條件對照組108例，觀察組239例，兩組產婦在一般資料方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 研究方法觀察組以《新產程標準及處理的專家共識（2014年）》［3］作為依據處理產程：①潛伏期＞14 h不作為剖宮產指征；破膜后靜脈使用縮宮素至少12～18 h方可診斷引產失敗；緩慢而有進展的第一產程不作為剖宮產指征。②活躍期開始的起點為宮口擴張6 cm；活躍期停滯：宮口擴張≥6 cm，宮縮良好但宮口停止擴張≥4 h或宮縮欠佳宮口停止擴張≥6 h，可視為剖宮產的指征。③第二產程：為子宮頸開口10 cm到胎兒娩出時間。行硬脊膜外阻滯的經產婦，第二產程無進展（包括胎頭下降、旋轉）并超過3 h，可診斷第二產程延長；未行硬脊膜外阻滯的經產婦，第二產程無進展并超過2 h，可診斷。

對照組以第8版《婦產科學》中Friedman作為依據處理［4］。①潛伏期延長＞16 h；活躍期延長＞8 h；宮頸擴張＜1.2 cm/h；活躍期停滯，宮口停止擴張＞4 h。②第二產程延長＞2 h；胎頭下降緩慢，速度＜1.0 cm/h抬頭下降停滯，停止下降＜1 h。

1.3 觀察指標①分娩方式：剖宮產率、產房中轉剖宮產率和陰道助產率；②產時干預措施：人工破膜、縮宮素應用、地西泮或哌替啶應用；③產婦預后：產后出血、切口感染、會陰撕裂；④新生兒結局：新生兒窘迫/窒息、巨大兒、胎糞綜合征等。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計量資料采用x±s形式表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料采用百分比形式表示，組間比較采用χ2檢驗，當P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產婦分娩方式比較生產過程中轉行剖宮產觀察組58例（24.3%），對照組40例（37.0%），觀察組明顯少于對照組（P＜0.05），在產鉗助產率方面兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組剖宮產后再次妊娠陰道試產產婦分娩方式比較/例（%）

2.2 兩組試產婦產程時間比較觀察組與對照組比較，活躍期明顯縮短（P＜0.001），而第一產程和第二產程時間明顯長于對照組（P＜0.001），見表3。

表3 兩組剖宮產后再次妊娠陰道試產產婦產程時間比較/（h，±s）

表3 兩組剖宮產后再次妊娠陰道試產產婦產程時間比較/（h，±s）

組別對照組觀察組t值P 值例數108 239活躍期時間3.84±1.37 2.15±0.86 13.946＜0.001第一產程時間7.26±3.03 12.87±4.00 12.985＜0.001第二產程時間1.02±0.23 1.13±0.68 1.638＜0.001

2.3 兩組產時干預措施比較兩組試產時醫療干預對比，觀察組在縮宮素應用、人工破膜、地西泮等醫療干預方面明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組剖宮產后再次妊娠陰道試產時干預情況對比/例（%）

2.4 分娩并發癥及新生兒結局比較觀察組產婦產后發生3例產后出血，2例會陰切口感染，對照組發生2例產后出血，3例會陰切口感染，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組在胎兒窘迫、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征、新生兒轉ICU發生率和巨大兒分娩率方面均差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

表1 兩組剖宮產后再次妊娠陰道試產產婦一般情況比較/±s

表1 兩組剖宮產后再次妊娠陰道試產產婦一般情況比較/±s

項目對照組觀察組例數108 239年齡/歲26.90±3.12 27.72±3.29孕前BMI/（kg/m2）20.39±3.91 20.26±3.26入院體質量/kg 62.75±12.37 63.14±13.56分娩次數2.24±0.59 2.31±0.61孕周38.56±1.21 38.68±1.23新生兒出生體質量/kg 3.50±0.25 3.48±0.26

剖宮產術后再次妊娠的分娩方式有再次剖宮產（elective repet cesaren section，ERCS）和VBAC兩種。文獻報道VBAC成功率從60%～80%不等，且子宮破裂風險略高于ERCS，但整體低于1%［5-7］。事實證明只要充分進行產前評估、孕婦具備陰道分娩適應證、做好應急預案，最后在合理的產程規范指導下事實VBAC可以獲得最大的安全保障［8-9］。柯茹等［10］回顧性分析140例剖宮產后足月陰道試產資料發現，陰道分娩史、子宮下段全層厚度、宮頸成熟及新生兒體質量均與剖宮產后陰道分娩成功率密切相關。剖宮產后陰道分娩有效降低產時出血量、子宮收縮乏力、輸血率及切口愈合不良，試產失敗轉急診剖宮產未增加母兒并發癥。余立波［11］對320例剖宮產術后再次妊娠的孕婦臨床資料分析后發現VBAC與初產婦相比對新生兒結局影響差異無統計學意義，而且再次剖宮產在胎兒娩出、產后出血、盆腔粘連、住院時間都會升高，認為應給予陰道試產的機會從而最大限度降低剖宮產率。余琳等［12］對2011—2015年5家地市級醫院13 824例VBAC妊娠孕婦進行統計，陰道試產比例12%左右，陰道試產成功率為72.79%，VBAC失敗轉行剖宮產術比例27.21%，其中社會因素占13.91%。由此可見，剖宮產術后再次妊娠孕婦及陰道試產孕婦的比例均逐年增高，但試產成功陰道分娩率總體較低。

2014年頒布的新產程標準在舊產程標準上有了較大改動，甚至在一定程度上顛覆了傳統觀念［13］。新產程標準積極推進陰道分娩、降低剖宮產率、減少產程干預。在排除頭盆不正及宮內窘迫前提下適當放緩產程進程，給予產婦更多耐心和時間積極促進分娩［14］。目前研究發現第一、第二產程時限的延長會促成剖宮產率下降，楊力［15］觀察了新產程標準管理模式下53例瘢痕子宮產婦分分娩的情況，其中陰道分娩達到40例，陰道助產4例，剖宮產13例（其中社會因素5例、胎位不正4例、相對頭盆不對稱3例、活躍期停滯1例），認為產程時限異常已不再作為剖宮產主要指征，剖宮產術后再次妊娠婦女經過充分陰道試產，同樣可達到較高陰道分娩率。

本研究結果表明，新產程標準下明顯延長了第一和第二產程時間，給予產婦充分陰道試產時間，使得陰道分娩率顯著高于對照組，且并未增加妊娠和新生兒不良結局發生率。觀察組縮宮素使用，人工破膜率和地西泮使用率均顯著低于對照組（P＜0.05），根據新產程標準，產程進展緩慢但仍有進展者不建議采取人工醫療干預。

綜上所述，按照新產程標準觀察及處理產程進行VBAC是安全可行的，可促進陰道分娩率，且不會增加母嬰不良結局發生率［16-18］。