口腔頜面外科手術病人口腔感染的臨床特點和危險因素分析

陳玲，丁婧，程春

作者單位：新疆醫科大學第一附屬醫院牙體牙髓科，新疆維吾爾自治區 烏魯木齊 830001

口腔頜面外科手術后病人唾液分泌減少，引起口腔生態平衡失調，再加上口腔頜面的立體結構的復雜性，往往造成手術消毒不夠徹底，故口腔頜面外科手術極易造成口腔內感染［1］。口腔感染的發生不僅影響病人的正常飲食，延長治療時間和住院周期，加重經濟負擔，還會對病人的治療時機及療效造成影響，更加嚴重的情況則會產生許多近期和遠期并發癥，甚至誘發病人全身感染等嚴重后果［2-3］。因此，對口腔頜面外科手術口腔感染的相關因素的研究，有助于在手術和護理過程中采取相應的防護措施，減少或避免口腔感染的發生。本研究通過對口腔頜面外科手術病人口腔感染率的臨床特點和相關因素進行分析，提出具體的護理對策并加以實施，取得了滿意的護理效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取新疆醫科大學第一附屬醫院2015年1月至2016年12月期間行口腔頜面外科手術的1 748例病人納入本次研究。回顧性分析2015年1—12月期間收治的809例病人為對照組，其中男性443例，女性366例，年齡（44.54±12.61）歲，年齡范圍為12～67歲；2016年1—12月期間收治的939例病人為觀察組，其中男性492例，女性447例，年齡（45.19±16.23）歲，年齡范圍為9～71歲。兩組病人的性別、年齡等一般臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。觀察組病人進行前瞻性研究，病人均簽署病人知情同意書，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 研究方法采用回顧病歷法收集對照組資料，分析口腔頜面外科手術后口腔感染發生率、感染與手術種類的關系、口腔感染率病原菌的種類以及影響因素，由此提出護理對策。觀察組病人依據護理對策進行護理干預，然后比較兩組病人的感染率、口腔評分以及病人的滿意度。

1.2.1口腔感染診斷及菌株鑒定 口腔感染的診斷標準參照衛生部醫院感染監控協調組的《醫院感染的診斷標準》，對所有口腔感染病人進行細菌鑒定，具體采用細菌鑒定儀（phoenix100，BD公司）按照操作規范做常規的細菌培養和鑒定［4］。其中以革蘭陽性菌和真菌≥104CFU/mL為陽性，以革蘭陰性菌≥105CFU/mL為陽性，同一病人剔除相同部位的重復菌株［5］。

1.2.2口腔感染的相關因素分析 采用自制調查表收集對照組病人的病史資料，具體包括病人的年齡、性別、體質量、手術時間、手術方式、圍手術期用藥情況、病人是否伴有糖尿病、住院時間、手術性質以及手術部位切口的感染情況。

1.3 護理對策

1.3.1對照組護理 對照組給予常規護理。具體為：手術前做好口腔清潔，合理預防使用抗菌藥物，同時對病人進行心理干預。手術過程中盡量減少侵入性操作的頻率和不必要操作，護士根據外科醫生個人手術習慣積極配合醫生順利完成手術，從而縮短手術時間。術后行口腔手術后的常規護理，合理使用藥物預防感染，餐后用生理鹽水漱口，同時加強口腔黏膜與牙齒的護理，注意口腔衛生，正確漱口，每4小時含漱漱口液。

1.3.2觀察組護理 （1）術前護理干預：術前對醫務人員進行口腔感染教育宣講。評估病人情況，做好口腔清潔，使用口腔護理液0.1%的聚維酮碘［6］于術前1 d指導病人進行口咽部含漱3次/天，術前1 h再含漱和沖洗1次。對于一些老年體弱、營養不良及低蛋白血癥病人應當加強免疫支持。手術前3 d合理預防使用抗菌藥物。對于伴有糖尿病的病人進一步使用復方漱口水（內含西帕依固齦液、地塞米松注射液和0.9%氯化鈉）［7］進行漱口，要求2次/天，術前1 h再含漱和沖洗1次。手術前對病人進行心理干預，減輕病人的焦慮情緒。同時給病人講解術中注意事項，以取得病人的積極配合，減少因病人因素而導致的手術時間延長。（2）術中的護理干預：手術過程中盡量對需要行頸動脈重建和游離組織的病人保證排痰運動和咳嗽功能，減少吞咽功能困難而引起誤吸。減少侵入性操作的頻率，以免破壞口腔內黏膜。在手術允許的情況下減少手術切口暴露的時間和創傷面積。整個過程中操作動作幅度要小。如果有參觀人員，應杜絕參觀人員在手術室來回走動。護理人員要積極配合醫生以縮短手術時間，嚴格按照無菌術的要求傳遞器械，根據外科醫生個人手術習慣建立手術習慣檔案，方便醫生順利完成手術，從而縮短手術時間。（3）術后的護理干預：術后使用聚維酮碘口腔護理液行口腔內沖洗，2次/天，每次沖洗至口腔內無肉眼可見的污跡、血跡或菌斑為止，囑病人將最后一次沖入的口腔護理液保留3～5 min。術后視病人情況預防使用抗菌藥物3～5 d，但一般要求不超過7 d［8］。指導張口受限的病人進行張口訓練。一旦發生口腔感染，采用生理鹽水口腔沖洗及1%過氧化氫紗布口腔擦洗+生理鹽水口腔沖洗+復方氯己定含漱的方式進行口腔護理，每日3次。另外，加強口腔黏膜與牙齒的護理，每日早晚做到有效刷牙，正確漱口。同時做好心理護理，給予病人精神和心理上支持。

1.4 護理滿意度滿意度評價采用本院自行設計的護理滿意度調查表，總分為100，低于60分為不滿意，60～79分為滿意，80～100分為非常滿意，滿意度＝（非常滿意+滿意）/總例數×100%。

1.5 統計學方法采用SPSS 20.0軟件進行數據統計分析，計數資料以構成比表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。多因素分析采用logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 口腔頜面外科手術后口腔感染率口腔頜面外科手術后，總的口腔感染率為7.54%（61/809），其感染率和手術的類型或部位有一定的關系，其中口腔惡性腫瘤切除的口腔感染率最高，約為15.52%（9/58），見表1。

表1 口腔頜面外科手術部位對口腔感染率的影響

2.2 口腔頜面外科手術后口腔感染率病原菌種類61例口腔感染的病人中有發生真菌感染5例（8.20%），革蘭陽性細菌感染36例（59.02%），革蘭陰性細菌感染20例（32.78%），其中有27例病人發生了混合性感染，見表2。

表2 口腔感染61例病原菌分布及構成比

2.3 影響口腔頜面外科手術后口腔感染率的單因素分析在口腔頜面外科手術后口腔感染率與病人的手術時間、侵入性操作、圍手術期預防用藥、糖尿病、住院時間和手術性質有關，在以上因素不同的病人之間，口腔感染率的差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 影響口腔頜面外科手術口腔感染病人的單因素分析

2.4 影響口腔頜面外科手術后口腔感染率的多因素分析手術時間、侵入性操作、圍手術期預防用藥、糖尿病、住院時間和手術性質等均是影響口腔頜面外科手術后口腔感染發生率的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 影響口腔頜面外科手術口腔感染病人的logistic多因素回歸分析

2.5 護理干預效果的評價

2.5.1兩組病人感染率的比較 采用預防性護理干預以后，觀察組939例的感染率為2.45%（23/939），與對照組809例［感染率7.54%（61/809）］相比，差異有統計學意義（χ2＝24.620，P＝0.000）。

2.5.2兩組病人口腔評分的比較 采用預防性護理干預后，觀察組的口腔評分為（10.36±2.44）分，與手術前相比，差異無統計學意義（P＞0.05），與對照組相比，其口腔評分明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.01），見表5。

表5 兩組口腔頜面外科手術病人口腔評分的比較（/分，± s）

表5 兩組口腔頜面外科手術病人口腔評分的比較（/分，± s）

注：與手術前比較，aP＜0.01；與對照組相比，bP＜0.01

組別對照組觀察組例數809 939手術前12.46±3.01 12.19±3.52護理干預后7.02±2.11a 10.36±2.44ab

2.5.3兩組病人護理滿意度的比較 采用預防性護理干預后，觀察組的滿意度為89.14%，與對照組（87.54%）相比，差異無統計學意義（χ2＝1.114，P＝0.296），見表6。

表6 兩組口腔頜面外科手術病人護理滿意度的比較

3 討論

口腔頜面外科手術病人發生口腔感染的概率與病人自身免疫狀態、手術時間、醫院醫療條件及護理質量等密切相關［9］，部分嚴重者甚至可引起全身性炎癥或敗血癥［10］。因此，提高口腔醫務人員對手術口腔感染的認識和護理能力具有重要的臨床意義。本研究顯示口腔頜面外科手術病人口腔感染率為7.54%。口腔頜面部的感染多為需氧菌和厭氧菌的混合感染［11］。在本研究的61例感染病人中，真菌感染5例（8.20%），革蘭陽性菌感染36例（59.02%），革蘭陰性菌感染20例（32.78%）。在單個菌株中，金黃色葡萄球菌檢出率最高（27.86%），這與何偉等［8］研究相一致。可能是由于金黃色葡萄球菌能產生多種毒素，其產生的溶血毒素、殺白細胞素能破壞機體抵抗力。根據本研究和以往同類研究［5，13］，圍手術期合理使用抗菌藥物有可降低術后感染率。

進一步單因素分析顯示，手術時間、侵入性操作、圍手術期預防用藥、糖尿病、住院時間和手術性質與口腔頜面外科手術后口腔感染率有關。多因素logistic回歸分析顯示，手術時間、侵入性操作、圍手術期預防用藥、糖尿病、住院時間和手術性質是影響口腔頜面外科手術后口腔感染發生率的獨立危險因素。手術時間是影響口腔感染的重要原因，手術延長1 h，手術切口感染率可增加1倍［12］。手術時間越長，對病人創傷越大，長時間的手術病人多伴有創傷面擴大、出血及局部血腫等。趙麗娟等［5］研究表明，侵入性操作是口腔頜面術后感染的影響因素，這與本研究結論相一致。這可能是由于口腔與外界直接相通，侵入性操作會破壞口腔內黏膜的完整性，導致皮膚黏膜抵御細菌入侵的作用下降，這為病原菌尤其是厭氧菌提供了棲息的環境，最終造成術后感染。圍術期抗菌藥物的合理使用能明顯減少術后口腔感染的發生率。俞紅等［14］研究發現對于口腔頜面惡性腫瘤的病人術后預防使用抗生素使病人術后感染率下降約9%。抗生素的用藥時間與術后感染有明顯關系，使用抗生素超過7 d者感染率反而升高，可能與抗生素使用不當和耐藥有關［15］。故實際使用中要嚴格控制抗生素的使用時間，及時作藥敏試驗，選擇敏感性藥物治療。有基礎疾病特別是糖尿病病人，術后口腔感染率進一步增加，這是由于糖尿病者的高血糖狀態為細菌的生長提供了良好的環境，機體抵抗力低下，更易引起內源性與外源性病原菌入侵感染。此外，病人唾液腺分泌減少，唾液酶活力下降，引起口腔自凈功能和口腔黏膜的防御能力降低，不能及時將口腔中滋生的細菌清除掉從而增加了口腔感染的發生。劉會芹等［16］在研究口腔頜面腫瘤外科手術后感染的臨床分析時發現，住院時間是影響病人術后感染的原因之一，本研究也顯示住院時間越長，口腔頜面外科術后口腔感染率明顯增加，故這類病人術后在保證恢復的前提下需盡可能地縮短病人住院時間，避免院內交叉感染。另外，手術性質對口腔頜面外科手術后病人的口腔感染率影響極大，急診手術病人的感染率明顯高于擇期手術的病人，與王偉紅［17］研究手術病人發生切口感染的手術室相關因素的結論相似。這是由于急診手術的多數病人未能做足充分的準備，不能及時干預和糾正影響病人康復的基礎疾病等有關。

根據本研究得出的口腔頜面外科術后口腔感染的相關影響因素，我們提出針對性的護理干預對策，對這類病人在術前、術中和術后進行全方位護理干預。觀察組口腔感染率為2.45%，明顯低于對照組，同時病人的口腔評分也進一步增加，說明以上護理措施作用顯著，可減少口腔感染率。觀察組的滿意度并未顯著提高，這可能是由于新的護理策略雖然改善了口腔感染率，但護理步驟和內容的增多使一些病人感到煩瑣，實施的順應性下降。因此，在以后的臨床實踐中還需要進一步完善以上護理過程。但總的來講，新的護理策略能降低口腔頜面外科手術病人口腔的感染率，值得在口腔科推廣。