肝硬化患者child-pugh分級及MELD評分與TEG及凝血五項相關性再研究

李 忻，周成林，李加興，胡海濤，肖 麗，沈美龍

（泰州市人民醫院 檢驗科，江蘇 泰州 225300）

肝硬化患者機體會出現包括凝血功能紊亂、肝肺綜合征、肝腎綜合征、內分泌和代謝紊亂、高循環動力學等癥狀，全身病理及生理都發生明顯改變[1]。目前，在評價患者體內凝血狀況時常規凝血實驗仍占主導地位，但其監測的是整個凝血體系的一部分，并非模擬生物體內的凝血過程。血栓彈力圖實驗（TEG）則強調整個血凝塊形成和溶解過程。本研究針對肝硬化患者，探討TEG各項參數和常規凝血五項與child-Pugh分級及MELD評分的相關性，以期指導臨床，報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2016年10月～2017年12月江蘇省泰州市人民醫院診治肝硬化患者51例，男33例，女18例，年齡30～72（52.3±24.7）歲，肝硬化診斷均符合文獻標準。根據患者child-Pugh積分[2]進行分級，其中child A級17例，男13例，女4例，年齡47.2±13.8歲，child B級26例，男13例，女13例，年齡52.3±14.9歲；child C級8例，男7例，女1例，年齡51.8±18.5歲；另依照MELD=3.8×In[膽紅素（mg/dl）]+11.2×In（INR）+9.6×In（肌酐（mg/dl））]+6.4病因（膽汁性或酒精性0；其他原因為1）得出每例相應MELD評分。3組年齡、性別、比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 試劑和儀器 外周血常規（sysmex-2100），常規凝血五項（sysmex-5100）TEG（Haemoscope 500 series）使用原裝配套試劑。

1.3 方法

1.3.1 凝血功能指標檢測 患者入院后均進行凝血五項，外周血常規檢測，記錄并比較3組實驗室檢查結果。

1.3.2 TEG檢測 留取靜脈血2ml，經電腦收集和分析軟件處理，描記出TEG圖像，包括R值、K值、MA、Angle等。

1.4 統計學 數據用SPSS19.0統計軟件進行處理，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組凝血五項、TEG指標比較 凝血五項結果：3組血小板計數、纖維蛋白原、凝血酶原時間、國際標準化比值、D-D二聚體、活化部分凝血活酶時間，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。TEG結果：3組R值、K值、Angle、MA和CI比較差異均有統計學意義（P＜0.05），LY30組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 51例肝硬化患者TEG參數異常率 R異常率為25%，K異常率為82%，MA異常率為84%。見圖1（陰影部分為正常值區間）。

圖1 肝硬化患者TEG參數異常率

表1 3組實驗室指標比較（±s）

2.3 51例肝硬化患者TEG參數和常規凝血五項相關性分析 Plt、FIG與k呈負相關，與Angle、MA、CI呈正相關（P＜0.05），PT、INR、APTT與R、K呈正相關，與Angle、MA、CI呈負相關，D-D與k呈正相關（P＜0.05）。常規凝血五項與Ly 30無明顯相關性，見表2。

表2 肝硬化TEG和常規凝血五項參數的相關性分析

2.4 51例肝硬化患者child-Pugh Score和MELD Score與R、K、MA、PT-INR相關性分析child-Pugh Score和MELD Score與R值不相關（P＞0.05），與K值及PT-INR正相關（P＜0.05）與MA負相關（P＜0.05），見表3。

表3 肝硬化Child-pugh、MELD積分與R、K、MA、PT-INR相關性分析

3 討論

肝臟是所有凝血物質、抗凝物質、纖溶酶原合成的場所。也是激活的凝血因子、纖溶酶原激活物以及纖維蛋白降解產物清理場所。肝硬化逐步發展會導致患者體內抗凝因子和促凝因子水平平行下降，使凝血處于一個再平衡狀態[3]。但這種平衡狀態非常不穩定，在微小刺激因素如外傷、感染、侵入性操作后，即可發生紊亂。即可朝低凝、出血方向傾斜，也可向高凝、血栓方向傾斜，甚至出血和血栓并存[4]。因而對于臨床醫生能夠采取及時有效的診治方式最為重要的是快速、精密的量化患者的凝血調控能力。

近年來，TEG在監測凝血功能方面的優越性日益受到臨床醫師關注，并逐漸用于監測肝硬化患者凝血功能[5]。TEG中（1）凝血反應時間（R值）受凝血因子影響。（2）凝血形成時間（K值）、凝集塊形成速率（Angle）受纖維蛋白原功能及部分血小板功能影響。（3）最大幅度（MA）受血小板功能影響。（4）纖溶指數（LY30）反應纖溶系統活性。（5）凝血綜合指數（CI）為計算參數。＞3提示高凝，＜-3提示低凝。本研究中，隨病情逐漸深入，Angle、MA、CI降低，K值、R值延長，LY30無變化，提示這類患者的低凝程度加重。TEG在預測纖維蛋白原缺失、血小板數量功能降低方面可能更加靈敏。

常規凝血五項常用PT/INR、APTT監測肝硬化患者凝血情況，評估出血風險，并作為輸注血漿或使用止血藥物的依據。此類指標檢測雖簡單、常用，但在評估肝硬化凝血微平衡方面存在很多缺陷。其測定時去除了血小板、紅細胞等部分血液成分，并加入一些非生理性或非生理性濃度的促凝物質，不能反映肝硬化患者體內真實凝血狀況，甚至可能導致臨床醫師采取相反的干預[6]。本研究進行了凝血五項與TEG多項參數的相關性分析，Plt、FIG與K值呈負相關，與Angle、MA、CI呈正相關。PT、INR、APTT與R、K值呈正相關，與Angle、MA、CI呈負相關。D-D與K值呈正相關，擬用TEG檢測彌補凝血五項的不足，為我們面對復雜凝血功能紊亂的肝硬化患者，提供了更為準確的標尺。

肝硬化患者多由于肝病儲備功能、疾病病因、肝臟腫瘤等因素導致病情嚴重程度不同，失代償患者65%～85%進入終末期肝病，其臨床病死率一直困擾醫學界。臨床醫師選擇合理治療方案時需要真實客觀地判斷終末期肝病患者的進程。近年來，國內外提出一系列終末期肝病預后模型如Child-pugh模型，該模型依據肝性腦病、腹水、總膽紅素、血清蛋白、PT各項等級進行評分[7]，累計換標等級。評分主觀性強，不夠客觀而且繁瑣。近來，MELD模型，其依據公式R=9.6×loge（肌酐0.01g/L）+3.8×loge（膽紅素0.01g/L） +11.2×loge（血漿國際標準化比率INR） +6.4×病因（病因：膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，其它原因為1）計算，R值越大，生存率越低。因其可有效預測終末期肝病死亡率，被廣泛應用于肝病診治中。本研究擬觀察Child-pugh模型與MELD模型與TEG相關參數及PT-INR相關性分析。結果顯示Child-pugh Score和MELD Score一樣與K值、PT-INR正相關（p＜0.05），與MA呈負相關（p＜0.05），更準確、更客觀的MELD Score最終替代Child-pugh Score，成為終末期肝病模型的分級標準已成趨勢。

常規凝血五項盡管只能從側面反映肝硬化患者凝血紊亂的程度，對患者的出血及形成血栓風險難以預測，但并不預示著凝血五項不適宜應用臨床，因它能較為準確預測早期肝臟功能損害，且可定量、價廉、較為簡單。本研究發現TEG檢測參數與INR、PLT、FIG、D-D、APTT水平密切相關，它與凝血五項聯合可全面、準確反映肝硬化患者體內凝血失衡狀況，提示臨床采取正確決策，減少臨床不良事件，改善生活質量，提高生存率。且各參數隨著Child-pugh Score及MELD Score升級逐漸產生變化，直接反映肝硬化患者病情嚴重程度，較Child-pugh Score，MELD Score更精確、更客觀、易于計算，期望在肝病診療中得到廣泛應用。