混合模擬培訓在婦產科本科臨床教學中的探索與實踐
——以婦科檢查和清宮術訓練為例

陳 卓，龍熙翠，王春艷，李宗芳，馬 敬,李 晨，韓雪松

(昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650032)

傳統的醫學生技能教學模式是先讓學生觀察教師如何做，然后在教師的監督下對模型操作，最后獨立地練習[1]。然而，現實的臨床情景還需要良好醫患溝通以及熟練的技能[2]。混合模擬教學(Hybrid Simulation Training，HST)是一種將患者互動與模型訓練相結合的策略，兼顧了醫患溝通技巧和操作技能培訓，為醫學模擬教學帶來更多的真實性[3]。本研究以婦科檢查和清宮術為例，使用接受過專業培訓的“模擬患者(Simulated Patient，SP)[4]和人體模型進行HST，旨在比較醫學生在引入HST后是否有助于提升婦科操作的知識和溝通技巧，并探尋學習者對新教學方法的評價和建議。

一、教學方法

1.研究人群。包括昆明醫科大學2012級、2013級在昆明醫科大學第一附屬醫院婦產科實習的五年制臨床醫學專業學生，其中2012級120名實習學生作對照組,采取單純模型培訓教學；2013級120名實習學生作實驗組采用混合模擬教學。每4周一次，安排10～12名在婦產科輪轉的醫學生參與培訓。

2.師資。帶教教師具有主治醫師以上職稱，醫學理論及基礎知識扎實，定期接受教研室組織的模擬教學操作專項培訓。教師按照教學大綱及教學要求，集體備課，統一實踐操作要點；此外，組建SP的訓練及扮演團隊。

3.混合模擬教學設計。(1)該課程旨在培訓學生掌握婦科檢查和清宮術的適應證、操作步驟及術后處置。培訓開始前的2～3天內，專職培訓教師向學生提供有關婦科檢查和清宮術的閱讀材料，并發送手術視頻示范操作流程；指導學生閱讀文獻、觀看視頻并組織小組互動討論，準備關于術中并發癥的處置預案。(2)醫患溝通技能指導包括：病史詢問如何提煉重點陽性病史；如何就手術的適應癥、方式、療效和副作用向模擬患者提供咨詢。(3)模擬患者預先接受培訓并獲得角色設定，如早孕要求人流的患者、功能性子宮出血的患者、絕經后出現不規則陰道流血的患者以及要求放置/取出宮內節育器的患者。要求就病情提供典型的病史描述，并能從患者角度表達對疾病的擔憂和治療選擇的顧慮，和醫學生討論手術的必要性，為醫患互動提供指導和即時反饋。(4)培訓教師向學生演示標準操作方法后，允許每個學生在人體模型上練習婦科檢查和清宮術操作。模擬患者坐在模型旁觀察學生的操作，在手術過程中尋找適當的機會表演各種突發狀況，如嘔吐、心動過緩、劇烈腹痛等，并配合生動的表情和肢體語言。培訓教師通過學生對模擬患者的反應來評估其臨床思路是否清晰，操作是否正確、處置是否得當。這個考核旨在評估學生接受混合模擬培訓后的技能運用能力。

4.教學效果評估。考核過程中由專職培訓教師和模擬患者分別使用客觀結構的臨床技能評分表評估學生的病史收集、操作流程和醫患溝通技能。這個評分表也用于檢查傳統培訓教學后學生知識及技能掌握情況。評分表由20個項目組成。其中2項測試病史采集，8項測試醫患溝通，10項測試技能操作。每個項目的評價標準如下：0=未做；1=非常差(操作錯誤)；2=差(病史采集/咨詢/技能操作不完整)；3=基本完成(流程正確，但未能收集到相關病史/正確操作/獲得患者的完全信任)；4=過關(完成所有關鍵步驟，包括正確收集病史/操作/回答咨詢)；5=優秀(所有步驟完整正確，語言流利，操作熟練，包括病史記錄/操作/回答咨詢)。20個項目總分100分。

5.滿意度調查。學生對教學活動的反饋通過昆明醫科大學教學活動滿意度調查表進行評估，由量表和開放性問題組成，討論混合模擬教學的優缺點及改進建議。

二、結 果

1.與傳統教學相比，引入混合模擬培訓后學生病史采集、醫患溝通、技能操作三項得分均顯著增加(見表1)。

表1 兩組學生技能考核情況比較

2.根據實驗組學生對混合模擬教學反饋調查，大多數參與者將“培訓目標明確”“活動涵蓋培訓目標”“培訓難度符合本科生理解水平”“培訓期間積極互動”“獲取新的知識”和“咨詢回答”項目為“非常好”和“好”。“時間管理”則被12.5%的參與者評為“差”。85%的學生將整體教學活動評為“非常好”至“好”(見表2)。

表2 醫學生對混合模擬教學反饋調查[n(%)]

3.通過醫學生對開放性問題的回答顯示，大部分學生對混合模擬訓練的反響積極良好，位列居前的評價包括：“培訓項目組織條理性好”“考試風格有助于學習”“和模擬患者有大量的互動學習”“練習時間充裕”“輔導員非常有幫助和耐心”和“對實際工作有用”等。同時也有很多學生提出了下列需要改進的主題，例如“教學資源應提高視頻質量”“持續時間/日程安排太長而且耗時”“相同的模擬患者和同樣的問題應用于培訓后測評將導致更多的死記硬背”和“在人體模型上練習后，允許學生在老師監督下對真實病人進行手術”等(見表3)。

表3 醫學生開放式問題回答的主題和評論(n=120)

三、討 論

1.混合模擬教學在婦產科設置的必要性。傳統的培訓模式使學生無法感受到患者自身隱私暴露時的心理狀態以及患者在接受操作時的痛苦，缺少壓力和責任，容易誘導學生忽略對患者的人文關懷以及保護患者隱私的意識，交流與溝通技能、職業素養、醫學倫理等方面的培養必然是缺失的，而混合模擬培訓恰好彌補了這一缺憾。本研究人群是四年級的醫學生，他們之前沒有接觸過婦產科臨床，經過HST后，學生可以和模擬病人在病史收集、醫患咨詢中實現互動，在溝通技巧、婦科檢查和清宮術的實踐操作方面獲得全面的學習經驗。具體化培訓目標后，學生對學習內容高度重視，對知識的理解掌握明顯提升。他們表示有信心在實習生階段獲得技能，并且對實際生活有實用性的技能表現出更大的學習興趣。HST培訓通過模擬病人導入臨床情景，讓學生以一名醫師的角色主動參與到患者的臨床診療活動中，迫使學生多看、多想、多問、多記憶，模擬病人的即興演出鼓勵學生在角色體驗的過程中主動獨立思考、處理問題，并在這一過程中建立臨床思維、提高臨床技能操作水平，因而學生對這種教學模式滿意度較高。

2.婦產科學混合模擬教學課程建設思路。本研究中，培訓項目獲得一致好評的亮點是“目標清晰，活動組織有條理”。因此，培訓課程建設首先應該分解目標，讓每一個培訓項目簡單、目標明確；培訓內容上緊緊圍繞基本理論、基本知識、基本技能展開課程設計和教學。其次，培訓教師要求有豐富的臨床經驗，熟知這個專業的重點、難點，能靈活地把專業知識和技能與人文知識有機地結合起來，形象地設計臨床情境。模擬病人的表演至關重要，要根據不同演練項目的目的和適用范圍，為醫學生創建情境并提出問題引導學生思考，通過這種病例+引導式的教學，希望能夠激發學生解決問題的好奇心。這都要求培訓教師和模擬病人通過不斷磨練積累經驗，才能很好地駕馭培訓課程。

3.教學過程存在的問題和思考。有一部分學生提到使用相同的模擬病人并在醫患交流、實踐操作和培訓后測試中重復相同的問題，會導致死記硬背。因此，在實踐中需要探索如何實現模擬病人的專業化建設，要有不同的人群分布、豐富多樣的病種分布、熟悉疾病的臨床表現和治療、熟知操作流程，模擬患者需要承擔知識的引導者、激勵者的角色。同時應該考慮模擬病人在培訓、考核過程中分組、交叉、設置不同問題提升學生的隨機應變能力。有學生評論了視頻質量，也提醒備課教師應該與時俱進，尋找更好的醫學互聯網資源，改進視聽材料的音質畫面，更好地滿足學生的學習需求。還有一部分學生認為培訓時間管理存在問題。在研究中，每一批學員從告訴他們要訓練什么項目，閱讀文獻、觀看視頻、小組討論、模擬病人醫患交流、模型上練習到最后考核大約經歷4～5天時間；并且考核要應用20個項目的客觀結構評分表進行測試，歷程冗長且非常耗時。這需要進一步優化培訓流程和評價系統的可行性和適用性。

教師在混合模擬教學中應重視對學生問診、查體內容和操作技巧提供反饋信息，并適時指導學生該怎么做。因此，教師角色上也發生了改變，由知識的傳遞者變為知識的設計者、流程的維護者、危機處理者和反饋總結者，這對授課教師的素質提出了更高要求。

混合模擬教學在婦產科臨床教學中具有科學、靈活、多樣、安全、可控以及能加強學生團隊協作精神等一些優點[5]，但它只能解決一些臨床上常見多發病的診療，而每位患者又有其特殊性和復雜性。因此，混合模擬教學是傳統教學方法的補充，不能完全替代臨床實習和真實的臨床實踐，而應將兩者有機結合。

四、結 論

混合模擬教學是一種有效的教學策略，在理論學習和臨床實踐之間架起了一座橋梁，可以明顯提高醫學生對技能操作的信心和滿意度，從而有可能促進婦產科本科臨床教學質量的提高，其學習效果最大化及風險最小化為臨床教學提供了廣闊的平臺和發展空間。但專業課程內容建設、師資隊伍培養、教學質量評價的方式值得進行進一步深入研究。