導師制與傳統(tǒng)模式對臨床醫(yī)學八年制實習效果的評價研究

張華綱，宋紅松，樊東升

(北京大學第三醫(yī)院，北京 100191)

在我國醫(yī)學院校中，八年制醫(yī)學生屬于高層次的培養(yǎng)對象。如何提高臨床實習階段的教學質(zhì)量，是擺在八年制臨床醫(yī)學教育培養(yǎng)面前的重要課題[1]。2012年以來，北京大學第三醫(yī)院在臨床醫(yī)學八年制學生的內(nèi)科系統(tǒng)實習中引入導師制。由于各種原因，在外科系統(tǒng)實習中仍沿用傳統(tǒng)的模式，即醫(yī)學生分組進入各科室病房實習，數(shù)周后進行輪換。神經(jīng)內(nèi)科作為實踐八年制醫(yī)學生實習階段導師制的重要科室，已通過導師制指導了多名醫(yī)學生。為評價八年制醫(yī)學生在導師制和傳統(tǒng)模式下進行實習的效果，對學生進行了問卷調(diào)查。

一、對象與方法

1.研究對象。2013年12月至2017年12月在北京大學第三醫(yī)院實習的2008至2012級八年制臨床醫(yī)學生共64人，并已完成內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)的臨床實習，各為期3個月。在內(nèi)科系統(tǒng)實習中采用導師制，在外科系統(tǒng)實習中沿用傳統(tǒng)模式。

2.導師的遴選。導師符合以下標準：(1)3年以上主治醫(yī)師或3年以下的副主任醫(yī)師。(2)已通過我院教學資格準入。每位導師指導1～2名學生，任期為3個月。本研究涉及導師36名，年齡35～44歲，主治醫(yī)師20名，副主任醫(yī)師16名。

3.教學實施。導師除監(jiān)督學生完成實習計劃的內(nèi)容外，還需對每個學生的至少5份住院病歷給予修改；至少完成3例床旁病例教學；采用以案例為基礎(Case-Based Learning,CBL)的教學法；雙語教學。

4.教學效果評估。以大學教師教學效果評價問卷(學生用)為基礎[2]設計了調(diào)查問卷，包括教學內(nèi)容和教學效果等多個方面。其中，導師制與傳統(tǒng)模式的比較采取學生評價的方式，主要內(nèi)容包括師生聯(lián)系的緊密程度，師生溝通的充分程度，教師帶教準備的充分程度，學生學習的主動性，動手機會，個體化教學以及教師對學生除臨床訓練以外的多方面指導等7個方面，采用Likert 5級計分法，要求學生根據(jù)描述從“很高”“較高”“一般”“較低”和“很低”中選擇與自身相符的答案，分別計5～1分。實習前后學生對神經(jīng)病學的掌握情況采取自評的方式，包括對專業(yè)理論、臨床思維、臨床操作和醫(yī)學英語的掌握情況的評價，采用Likert 5級計分法，從“很熟練”“較熟練”“一般”“不太熟練”和“很不熟練”中選擇與自身相符的答案，分別計5～1分。調(diào)查問卷均由學生于內(nèi)、外科實習結(jié)束時填寫。

5.問卷信度和效度的檢測方法。(1)信度：采用內(nèi)部一致性信度，計算Cronbach’sα系數(shù)進行評價。(2)效度：分為內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。內(nèi)容效度的評價主要通過專家主觀評價的方法；結(jié)構(gòu)效度采用因子分析法，用主成分法提取特征根≥1的潛在公因子，并進行最大方差法分析。

6.統(tǒng)計分析。采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以率(%)的形式表示；對不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(全距)的形式表示，采用配對樣本W(wǎng)ilcoxon檢驗分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié) 果

共發(fā)出調(diào)查問卷64份，回收有效問卷64份，應答率為100%。接受問卷調(diào)查的學生中男生22名(34.4%)，女生42名(65.6%)，年齡22～24歲。

1.信度與評價。八年制臨床實習調(diào)查問卷及各分量表的內(nèi)部一致性分析結(jié)果(見表1)，Cronbach’sα系數(shù)均大于0.7，說明問卷各條目所測定的內(nèi)容具有較好的一致性。

表1 調(diào)查問卷及各分量表的內(nèi)部一致性和因子分析

2.效度評價。(1)內(nèi)容效度：問卷是以大學教師教學效果評價問卷(學生用)為基礎，經(jīng)過與我院流行病學專家多次討論修改，對問卷的題項、題量、類型和內(nèi)容的科學性和合理性進行完善后制定。(2)結(jié)構(gòu)效度：Bartlett球形檢驗(P<0.001)表明問卷條目適宜進行因子分析，KMO值為0.728，表明各條目間的相關性較強。

3.教學內(nèi)容。(1)導師修改病歷：56.3%的學生(36人)認為非常有助于提高自己的臨床技能。28.1%的學生(18人)認為有一定的幫助。(2)床旁帶教：78.1%的學生(50人)認為非常有助于提高自己的臨床技能。(3)65.6%的學生(42人)希望導師進行新進展或新技術的介紹。(4)75.0%的學生(48人)認為CBL課程非常有助于提高臨床思維能力。

4.導師制與傳統(tǒng)模式的比較。差異有統(tǒng)計學意義的有師生聯(lián)系的緊密程度、教師帶教準備的充分程度、學生學習的主動性和個體化教學的程度(P<0.05)(見表2)。

表2 導師制和傳統(tǒng)模式在醫(yī)學生實習中的比較(n=64)

5.教學效果。(1)有84.4%的學生(54人)認為在神經(jīng)內(nèi)科的實習中收獲很大或較大。(2)通過實習，學生認為對專業(yè)理論和臨床思維的掌握均有顯著提高(P<0.05)，而對臨床操作和醫(yī)學英語的掌握無顯著提高(P>0.05)。(3)對導師制的總體評價：75.0%的學生(48人)認為很有價值或有一定的價值。

三、討 論

八年制臨床實習調(diào)查問卷具有較好的信度和效度，基本能夠穩(wěn)定和真實的反映導師制和傳統(tǒng)模式在臨床醫(yī)學八年制實習中的特點和效果。調(diào)查顯示，導師制較傳統(tǒng)模式有助于提高學生的臨床思維和技能，在增加師生聯(lián)系與溝通，加強學習主動性、個體化教學等方面均有優(yōu)勢。以包含四個亞科的外科實習為例，學生平均每三周輪轉(zhuǎn)一個亞科。這種輪轉(zhuǎn)模式的缺點：首先，實習教師更換頻繁，師生缺乏有效的溝通，個體化教學無從談起。其次，實習教師并未經(jīng)過相應的帶教篩選機制，帶教經(jīng)驗和水平參差不齊。第三，實習教師負擔重。

北京大學第三醫(yī)院在八年制醫(yī)學生的內(nèi)科實習引入導師制，其與傳統(tǒng)的實習模式相比有著明顯的優(yōu)勢。首先，導師的帶教資質(zhì)經(jīng)過醫(yī)院考核認定，教師有帶教資質(zhì)是教學質(zhì)量得以保證的基礎。其次，與傳統(tǒng)模式相比，導師的任期更長，師生聯(lián)系更為緊密。本研究顯示，導師制在師生聯(lián)系的緊密程度方面有顯著提高(P<0.001)。另外，每位導師僅指導1～2名學生，可以最大限度的發(fā)揮導師制固有“因材施教”的優(yōu)勢，從而提高實習效果。本研究結(jié)果顯示，導師制在個體化教學程度方面高于傳統(tǒng)模式(P<0.05)，而在多方面指導上則與之無顯著性差(P=0.119)。樣本量較小可能是造成兩者無統(tǒng)計學差異的原因之一。

對學生而言，每周固定時間的師生接觸，增強了學生學習的主動性，也保障了教學計劃的順利完成。本研究關于“學生學習主動性”的統(tǒng)計結(jié)果顯示導師制較傳統(tǒng)模式有顯著提高(P=0.029)。每1～2名學生跟隨1名導師，學生就可以爭取到更多的動手機會。關于“學生動手機會”的統(tǒng)計結(jié)果顯示，導師制與傳統(tǒng)模式相比無顯著性差異(P=0.225)。由于學科自身的特點，外科的動手機會明顯多于內(nèi)科，可能是導致結(jié)果無顯著性差異的一個原因。另外，利用八年制早期接觸臨床的優(yōu)勢,學生盡早地跟隨導師參與一些臨床科研項目,嘗試進行論文撰寫；導師也可以積極開展學生科研創(chuàng)新訓練項目,提升臨床科研協(xié)同創(chuàng)新能力。

本問卷調(diào)查也存在不足之處：未進行重測信度分析；由于目前尚無“金標準”，無法進行校標效度評價。調(diào)查結(jié)果仍需進一步驗證。但總的來說，導師制帶來的緊密的師生關系有利于激發(fā)導師的教學積極性和責任感，使“個體化”的教育理念得以實踐；同時，導師制的實施使學生有了歸屬感，增強了學習主動性，從而獲得更好的實習效果[3]。