腹腔鏡胰十二指腸切除的術式選擇及短期療效分析

柴偉 雷豹 孟宇 趙秀雷 張雷 孔德帥 劉汝海

滄州市中心醫(yī)院普通外一科，滄州 061000

目前，腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)僅在國內外較大的醫(yī)療中心得以開展，限制其發(fā)展的重要環(huán)節(jié)之一便是復雜的胰腸吻合技術。對于胰管直徑≥3 mm的患者可選擇全腹腔鏡胰十二指腸切除(total LPD，TLPD)、胰管空腸黏膜吻合重建消化道，但對于胰管直徑<3 mm的患者采用上述吻合方式則難以確保腔鏡下的胰腸吻合質量，甚至會產生嚴重的術后并發(fā)癥。故對于該類患者采用腹腔鏡輔助胰十二指腸切除(laparoscopic assisted pancreaticoduodenectomy，LAPD)、荷包套入式胰腸端側吻合重建消化道[1]以達到降低胰瘺發(fā)生率、提高手術安全性的目的。本研究回顧性對比分析TLPD與LAPD患者的臨床資料，探討兩種術式的選擇標準及短期療效。

資料與方法

一、一般資料

收集2015年12月至2017年12月期間滄州市中心醫(yī)院188例行LPD患者的臨床資料。納入標準：(1)患者因惡性腫瘤行胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)，無手術及麻醉禁忌證；(2)腫瘤直徑≤3.0 cm，術前影像學檢查未見下腔靜脈、門靜脈、腸系膜上動靜脈及腹腔動脈侵犯且腫瘤局部侵潤在可根治范圍內；(3)腫瘤未發(fā)生遠處轉移；(4)既往無其他腫瘤病史及消化道重建病史；(5)病例資料完整。排除標準：(1)伴有嚴重的心、肺、腎、腦等重要臟器基礎疾病；(2)原發(fā)病灶未完全切除；(3)合并其他臟器腫瘤；(4)病例資料缺失。

胰管直徑≥3 mm的102例患者行TLPD，為TLPD組，在PD后采用胰管空腸黏膜端側吻合重建消化道；胰管直徑<3 mm的86例患者行LAPD，為LAPD組，在PD后采用荷包套入式胰腸端側吻合重建消化道。兩組患者的手術均由同一術者帶領的醫(yī)療小組完成。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署手術知情同意書。

二、手術方法

患者全身麻醉，取平臥分腿位，術者站于患者右側，助手位于左側，扶鏡手位于患者兩腿之間。采用5孔法，臍下放置10 mm Trocar作為觀察孔，左、右腋前線肋緣下分別放置5 mm Trocar作為輔助孔，右側腹直肌外緣臍水平線以上約1～2 cm放置12 mm Trocar作為主操作孔，左側對應位置同樣放置12 mm Trocar作為輔助孔。

1．胰十二指腸切除術：(1)全面探查腹腔，排除腫瘤無轉移灶后用超聲刀打開胃結腸韌帶進入網膜囊，向右直至胃及橫結腸系膜融合處。沿融合筋膜間隙分離胃及結腸系膜，游離結腸肝曲，下降橫結腸，充分顯露胰頭及十二指腸降段。(2)切開小網膜囊，處理胃周血管，腔內直線切割縫合器離斷胃(遠端1/3)。(3)顯露肝總動脈，清掃肝總動脈旁淋巴結。以肝總動脈為線索繼續(xù)向右分離，顯露胃十二指腸動脈、肝固有動脈及胃右動脈，根部離斷胃右動脈及胃十二指腸動脈，并放置肝總動脈吊帶。向上提起肝總動脈，顯露其下方的門靜脈主干。(4)胰腺下緣尋找胃結腸靜脈干，沿該血管向下找到腸系膜上靜脈主干。向頭側分離并盡量貫通胰后隧道，預置胰腺提拉帶。(5)游離Kocher切口，距離屈氏韌帶約10 cm處橫斷空腸，將該段空腸及十二指腸于腸系膜上血管后方推至右側。(6)超聲刀離斷胰頸，沿腸系膜上動脈右側逐步離斷胰腺鉤突。(7)切除膽囊，于肝總管處離斷膽管(術前考慮膽管癌患者行術中病理檢查以保證膽管切緣陰性)，進一步完成肝十二指腸韌帶淋巴結清掃。(8)上腹正中3～5 cm小切口取出標本。

2．胰管空腸黏膜端側吻合：將空腸斷端經結腸后提至胰腺斷面，首先應用4-0 Prolene線連續(xù)縫合胰腺后緣與橋襻空腸漿肌層，然后于胰管對應位置空腸壁戳孔，胰管內置入引流管并與胰腺組織縫合固定，5-0薇喬線行胰管及空腸后壁間斷縫合，將引流管置入空腸內，間斷縫合胰管與空腸前壁，最后用4-0 Prolene線連續(xù)縫合胰腺前緣與空腸漿肌層完成胰腸吻合。距離胰腸吻合口約10 cm處行肝總管斷端與空腸對系膜緣端側吻合，距離膽腸吻合口遠端約45 cm處行結腸前胃空腸側側吻合。胰腸及膽腸吻合口后方各放置硅膠引流管1根。

3．荷包套入式胰腸端側吻合：腫瘤切除后取上腹正中6～10 cm小切口輔助完成消化道重建，根據(jù)主胰管直徑放置不同型號的胰管支撐引流管并將其固定于胰管壁，游離胰腺后緣及兩側2～3 cm左右備吻合。距離胰腺斷面0.5～1.0 cm處應用3-0 Prolene縫線行2～3針U形絞鎖縫合止血，打結后保留中間縫針備胰腺套入荷包時牽引使用。距離空腸斷端約3 cm處起始，向空腸遠端切開腸管對系膜側腸壁全層，因腸腔的延展性較強，空腸切口周徑應略小于胰腺殘端周徑，距離空腸切口邊緣約0.5 cm處應用3-0 Prolene縫線做空腸漿肌層荷包縫合，針距3 mm左右。將胰腺U形縫合針由空腸切口送入，由空腸切口對側腸壁穿出，牽拉胰腺殘端并將其套入空腸腔內。收緊空腸荷包縫線并打結，使空腸黏膜與胰腺背膜緊密相貼，結扎的松緊度以結扎線圈內剛好能伸入小號血管鉗尖部為準，同時可見結扎處空腸凹陷1～2 mm。最后于腸壁外剪斷胰腺牽引線并使其斷端縮入腸腔內完成胰腸吻合。膽腸及胃腸吻合同上。

三、觀察指標及評價標準

記錄患者年齡、性別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(american society of anesthesiologists，ASA)分級[2]、術前血清總膽紅素、谷丙轉氨酶(ALT)水平，觀察并記錄手術時間、術中出血量、胰腸吻合時間、手術切口總長度、淋巴結清掃數(shù)目、R0切除率、術后入住ICU時間、進食流質時間、術后住院天數(shù)、術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后6個月無瘤生存率。術后并發(fā)癥評價標準參照文獻[3]。

四、術后隨訪

采用門診及電話相結合的方式進行隨訪，門診隨訪為術后每3個月返院復查肝功能、腫瘤標志物、腹部彩色多普勒超聲檢查，每6個月腹部增強CT復查。電話隨訪了解患者是否有腹瀉等胰腺外分泌功能異常的表現(xiàn)。隨訪截止日期為2018年6月，統(tǒng)計兩組患者術后6個月無瘤生存率。

五、統(tǒng)計學處理

結 果

一、TLPD組與LAPD組患者的基本情況比較

兩組患者的性別、年齡、ASA分級、術前血總膽紅素、ALT及血白蛋白水平差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。

二、TLPD組與LAPD組患者術中和術后情況比較

TLPD組的切口總長度顯著短于LAPD組，而胰腸吻合時間顯著長于LAPD組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)；兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、R0切除率的差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。

表1 TLPD組和LAPD組患者術前一般情況比較

表2 TLPD組和LAPD組患者術中情況比較

TLPD組術后住院時間顯著短于LAPD組，但胰瘺發(fā)生率顯著高于LAPD組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)；兩組患者術后ICU入住時間、術后進流食時間、術后總并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 TLPD 組和LAPD組患者術后情況比較

TLPD組31例術后發(fā)生胰瘺，其中A級胰瘺20例，B或C級胰瘺11例。給予營養(yǎng)支持、延長引流管留置時間、穿刺引流等綜合治療后29例痊愈，2例C級胰瘺中1例再次手術治愈，1例死于胰瘺導致的多臟器功能衰竭。發(fā)生胃癱5例，給予持續(xù)胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)后均治愈；發(fā)生消化道出血2例，其中1例再次手術止血治愈，1例再次手術后因多臟器功能衰竭而死亡。

LAPD組9例術后發(fā)生胰瘺，其中A級胰瘺6例，B或C級胰瘺3例。給予營養(yǎng)支持、延長引流管留置時間、穿刺引流等綜合治療后均治愈。發(fā)生膽瘺2例，經非手術治療后痊愈；發(fā)生胃癱7例，給予持續(xù)胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)后均治愈；發(fā)生腹腔出血1例，行DSA動脈栓塞后治愈；發(fā)生切口感染9例，經換藥后治愈；發(fā)生急性肺動脈栓塞死亡1例。

三、TLPD組與LAPD組患者術后6個月無瘤生存率比較

TLPD組術后隨訪(11.4±4.7)個月，LAPD組隨訪(10.7±5.3)個月。兩組術后6個月無瘤生存率分別為88.2%(90/102)和84.9%(73/86)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.814，P>0.05)。

討 論

1994年Gagner和Pomp[4]報道了首例腹腔鏡胰十二指腸切除，但直到近期該項技術才逐步得到廣大學者的認可并由各大醫(yī)療中心相繼開展。限制其發(fā)展的主要原因在于：(1)胰腺周圍解剖結構復雜，大血管分布較多，手術切除范圍廣、吻合難度大，胰瘺、出血等術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后死亡率居高不下。(2)腹腔鏡手術立體感差、操作視角改變、缺乏觸感、操作靈活性相對不足等因素給鏡下操作造成較大的困難。(3)TLPD手術的學習曲線長，尤其是完全腔鏡下消化道重建對手術操作者及團隊配合要求極高，需要較長時間的練習及經驗積累。

近年來，隨著手術技術的提高及手術器械創(chuàng)新，尤其是腔內切割縫合器以及超聲刀等能量平臺的應用，腹腔鏡胰十二指腸切除的安全性得到了大幅的提升。LAPD因無需完成復雜的腔鏡下消化道重建可作為開展高難度TLPD前的良好過渡，尤其對于胰管細小，腔鏡吻合質量難以保證的病例更加適用。陳建輝等[5]比較了25例LAPD和54例開放胰十二指腸切除術(open pancreaticoduodenectomy, OPD)的近期療效，結果顯示，與OPD組比較，LAPD組手術時間延長，而手術出血量、術中輸血率、術后止痛次數(shù)、術后肛門排氣時間、首次進流質時間、住ICU 時間、住院時間均減少(P<0.05)，而兩組患者術后總并發(fā)癥與各并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、R0切除率、術中切除淋巴結數(shù)及淋巴結陽性數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Coome等[6]比較了108例LPD和214例OPD治療胰腺癌的臨床療效，結果顯示，LPD中轉開腹率為6.5%；LPD組與OPD組平均手術時間、術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而平均術中出血量更少、平均術后住院時間更短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。王文斌等[7]比較了同期85例LPD和60例OPD的臨床資料，結果顯示兩組術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、術后并發(fā)癥發(fā)生率及生存率的差異均無統(tǒng)計學意義，但LPD組患者術后胃腸功能恢復時間、下床活動時間、入住ICU時間及住院時間更短。魏秋亞等[8]的報道也得到了相似的結論。近期越來越多的研究結果顯示，TLPD同樣可以取得滿意的療效。Nigri等[9]完成的一項薈萃分析結果顯示，TLPD和OPD在胃排空延遲、胰瘺、傷口感染、再手術率及總死亡率等方面比較差異無統(tǒng)計學意義。TLPD術中出血量更少，住院時間更短，輸血率更低，清掃的淋巴結數(shù)量更多，但TLPD組手術時間顯著長于OPD組。Asbun和Stauffer[10]將53例接受TLPD和215例接受OPD患者的臨床資料進行對比分析，也得到了相同的結果。

筆者團隊自2015年開展LPD，對胰管直徑≥3 mm的病例選擇全腔鏡下的胰管對空腸黏膜吻合，對胰管直徑<3 mm因胰腸吻合難度大的病例選擇LAPD，采用小切口輔助荷包套入式胰腸端側吻合。術中選擇胰管直徑作為術式選擇標準的原因在于胰管直徑往往與胰腺質地相關，也是術者選擇胰腸吻合方式的關鍵，又都是影響胰腸吻合質量的獨立危險因素。胰管直徑<3 mm的病例往往胰腺質地較軟，如果選擇傳統(tǒng)的胰管空腸黏膜吻合則對術者的腔鏡下縫合技術要求很高，這種情況下極易出現(xiàn)“假縫合”或縫合過程中撕裂胰管造成吻合失敗，從而導致術后嚴重胰瘺的發(fā)生。為此，很多術者選擇改變胰腸吻合方式來達到降低術后胰瘺發(fā)生率的目的。劉巍等[11-12]將胰管直徑及胰腺質地作為選擇胰腸吻合方式的標準，對胰管直徑<3 mm或胰腺質地軟的病例選擇捆綁式胰腸吻合，而對于胰管直徑≥3 mm或胰腺質地硬的病例則選擇胰管空腸黏膜吻合，結果發(fā)現(xiàn)胰管直徑<3 mm或胰腺質地軟的病例更加適合捆綁式胰腸吻合。但就目前而言，腹腔鏡下捆綁式胰腸吻合技術并不成熟。筆者團隊[1]曾將175例因惡性腫瘤實施OPD的病例根據(jù)術中探查胰腺質地不同分為兩組進行對比觀察，其中85例胰腺質地較軟者采用荷包套入式胰腸端側吻合，90例胰腺質地較硬者采用胰管空腸黏膜端側胰腸吻合。結果顯示兩組患者平均手術用時、平均出血量、術后胃腸道恢復時間以及平均住院日差異無統(tǒng)計學意義。但荷包套入式胰腸端側吻合組患者胰腸吻合時間更短，胰瘺發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計學意義。本研究的結果顯示，與TLPD組相比，LAPD組病例胰管更細、胰腺質地更軟，但采用小切口輔助荷包套入式胰腸端側吻合術后胰瘺發(fā)生率反而更低，進一步證明對于胰管直徑<3 mm的病例更加適合施行LAPD。

因本研究為回顧性分析，納入患者未接受隨機化，故而存在一定程度的偏倚，且樣本小，觀測時間短，無法對長期預后進行對比分析，故而仍需大宗病例的隨機對照臨床試驗進一步驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突