內鏡治療胰腺癌伴梗阻性黃疸療效及成本分析

吳杰雯 高飛 何西 韓遵文 張迎春 高峰 王靜 艾美娜

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院內窺鏡科，沈陽 110016

胰腺癌繼發(fā)梗阻性黃疸的患者發(fā)現時往往已失去手術機會，經口內鏡下植入膽管支架是目前公認的首選治療。臨床上最常用的膽管支架分為塑料支架和金屬支架兩大類，由于金屬支架費用相對昂貴，因此國外指南對于生存期不足6個月的胰腺癌伴梗阻患者建議植入塑料膽管支架[1]。然而隨著胰腺癌新輔助化療等治療方法的不斷進展，患者的中位生存時間明顯延長，因此利用成本效益分析評估應用金屬支架產生的額外費用是否合理具有重要意義。本研究旨在探討兩種支架治療胰腺癌繼發(fā)梗阻性黃疸的療效并評估兩種支架的成本效益。

資料與方法

一、一般資料

收集2013年1月至2014年1月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院經內鏡治療的102例無手術指征的胰腺癌晚期患者，其中男性69例，女性33例，年齡43～82歲，平均62歲。臨床表現為黃疸、發(fā)熱、腹痛等膽管梗阻癥狀。入組標準：(1)具備兩種以上影像學資料證實胰腺癌，梗阻性黃疸具有明確的實驗室指標；(2)具有內鏡逆行膽胰管造影(endoscopy retrograde cholangiopancreatography,ERCP)救治指征需植入膽管支架者。排除標準：(1)病灶侵犯肝內分支膽管者；(2)膽總管外科術后；(3)膽管支架植入術后長期開放外引流者；(4)隨訪資料不全者。根據患者意愿選擇不同的支架，分為塑料支架組(26例)和金屬支架組(76例)。

二、內鏡操作器械

ERCP檢查采用JF-240、TJF-260V電子十二指腸鏡進行(Olympus公司，日本)。使用標準ERCP造影導管，標準十二指腸乳頭切開刀(Olympus公司, 日本)，0.025inch超滑親水導絲(Olympus公司, 日本)，0.035inch黃斑馬導絲(Boston公司，美國)，膽管及胰管擴張?zhí)綏l(Cook公司，美國)，7.0 Fr、8.5 Fr、10.0 Fr一體式膽管塑料支架(Boston公司，美國)，5 Fr胰管塑料引流支架(Cook公司，美國)，金屬膽管引流支架(Boston公司，美國)，高頻電發(fā)生器ERBE ICC200(德國)；造影劑為碘海醇注射液(揚子江藥業(yè)，中國)。

三、內鏡治療方法

術前常規(guī)行靜脈復合麻醉，插入十二指腸內鏡后利用造影導管行膽管插管，緩慢注入造影劑，明確膽管梗阻部位并測量狹窄段長度。更換切開刀，行內鏡下乳頭括約肌切開術，留置黃斑馬導絲，導絲引導下植入膽管支架。要求膽管支架完全跨越膽管狹窄段并保持近十二指腸端暴露于腸腔內。根據患者意愿選擇性應用金屬支架或塑料支架。

四、實驗室檢查及術后處理

實驗室檢查指標包括術前及術后5～7 d患者的血WBC、血淀粉酶、丙氨酸轉氨酶(ALT)和總膽紅素(TBil)。術后予禁食，補液，抑制胰酶活性，抑制胰腺分泌，改善循環(huán)障礙及抗炎等綜合治療。

五、隨訪

所有資料均通過電話隨訪獲取，直至患者死亡。記錄患者診斷明確至死亡期間內為解除梗阻性黃疸行膽管內支架治療的次數、治療間隔時間、每次產生的住院費用及中位生存時間。

六、統計學分析

結 果

一、兩種支架治療組結果比較

塑料支架組和金屬支架組術中均未出現心腦血管意外、穿孔等嚴重并發(fā)癥。5例發(fā)生術中切緣出血，其中金屬支架組3例，塑料支架組2例，均經電凝成功止血。內鏡治療后5～7 d，兩組患者血ALT和血TBil水平均顯著低于治療前，差異有統計學意義(P值均<0.05)，但兩組間的差異無統計學意義(表1)。

二、兩種支架治療組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術后兩組均未出現出血、穿孔、重癥壞死性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥。金屬支架組15例(19.7%)術后發(fā)生并發(fā)癥，包括5例(6.6%)胰腺炎、10例(13.2%)血淀粉酶一過性升高，經2～5 d對癥處理后基本緩解。塑料支架組4例(15.4%)術后發(fā)生并發(fā)癥，包括1例(3.6%)胰腺炎、1例(3.9%)血淀粉酶一過性升高、2例(7.7%)膽管炎，經2～5 d對癥處理后基本緩解，其中1例患者緩解后再度出現黃疸，考慮塑料支架移位或脫落的可能，行內鏡檢查確認為支架脫落，再次置放塑料支架引流，梗阻性黃疸順利解除。

表1 兩組患者治療前、治療后血ALT和TBil的比較

三、兩組支架植入次數、治療間隔時間及住院費用、生存時間的比較

金屬支架組平均治療次數較塑料支架組顯著減少(1.7次比2.9次)，治療間隔時間較塑料支架組顯著延長[(271.7±42.3)d比(113.4±38.2)d]，兩組間差異均有統計學意義(P值均<0.05)。但兩組間平均總住院費用的差異(84227.2元比86906.8元)無統計學意義。

102例患者中93例生存6個月，63例生存12個月，17例生存18個月，5例生存24個月。24個月生存者均為金屬支架植入者。金屬支架組的中位生存時間略高于塑料支架組(15.6個月比13.1個月)，但差異無統計學意義。

討 論

胰腺癌是惡性程度極高的消化系統腫瘤，大多數患者確診時已屬晚期，手術切除率僅為10%～20%，5年存活率不到5%[2-3]。最新的研究發(fā)現，初診為進展期胰腺癌患者的生存期大約為16個月[4-5]。 由于發(fā)病隱匿所以就診時多為進展期，腫瘤的生長常導致膽管和胰管梗阻引起胰腺萎縮、梗阻性黃疸和膽系感染等。此外，因常合并嚴重的繼發(fā)疾病或者發(fā)生轉移,多數患者無法完成傳統的外科手術。內鏡膽管引流術是目前公認的治療胰腺癌繼發(fā)梗阻性黃疸行之有效的方法。膽汁內引流符合人體生理需要，可以緩解臨床癥狀，提高患者生活質量，延長生存時間。因此，膽管支架植入術是臨床醫(yī)師首選的、安全可靠的治療措施[6]。

目前臨床上最常用的膽管支架主要為塑料支架和金屬支架。傳統的觀點認為塑料支架由于價格便宜，所以能以較少的費用獲得較好的短期效果[7]。但其組織兼容性較差，易刺激引起膽管炎癥和細菌附著，膽泥淤積，且其管徑一般較小，植入后阻塞率高，平均通暢時間為3～4個月[8-10]，必須定期更換。國外最新的一項臨床研究結果表明[11]，與塑料支架相比，金屬支架在保持更持久的通暢時間(平均10～12個月)和延長生存率方面具有明顯的優(yōu)勢，同時金屬支架的并發(fā)癥、需再次干預次數及膽管炎的發(fā)生率更低。金屬支架口徑大，其完全擴張后的口徑可達7～10 mm，有助于膽汁引流并且可延長支架通暢時間。再者金屬支架擴張性能好，其持續(xù)的彈性擴張力，既可維持支架開放又能有效防止支架的脫出，解決了塑料支架易脫落的問題。另外金屬支架與膽管壁接觸面積小，可被膽管上皮覆蓋，膽泥不易黏附沉積，能有效防止細菌覆著，保持持久通暢性[12]。本研究證實，兩種支架的引流效果都達到滿意程度，術后5～7 d總膽紅素及肝功能各項指標均接近正常。兩組術后常見并發(fā)癥為胰腺炎、高淀粉酶血癥和膽管炎，經2～5 d對癥處理后基本好轉。

盡管兩種支架都可以緩解黃疸癥狀，但金屬支架的費用相對昂貴。美國胃腸病學會和歐洲胃腸病學會的指南均建議生存期不足6個月的患者植入塑料支架，生存期超過6個月的患者植入金屬支架。該指南認為與金屬支架比較，塑料支架阻塞率高，更換頻繁。預防性更換塑料支架可以降低膽管梗阻的發(fā)生率。本研究顯示，與塑料支架組相比，金屬支架組的平均治療次數顯著減少，平均總費用降低，患者中位生存時間延長，治療間隔時間顯著延長。盡管金屬支架組的單次治療費用高于塑料支架組，但是由于患者生存期內的平均治療次數低于后者，因此總住院費用并不高于塑料支架組。同時考慮到金屬支架組患者的中位生存時間略長于后者，其平均治療間隔時間長，因此患者的滿意度較高，更易于接受金屬支架治療。

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