社區(qū)和家庭康復(fù)在心臟康復(fù)中的作用

駱杭琪，池菊芳，郭航遠(yuǎn)*

我國(guó)是世界第一人口大國(guó)，《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》顯示我國(guó)心血管病患病人數(shù)達(dá)2.9 億，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，且今后10 年心血管病患病人數(shù)仍將快速增長(zhǎng)；報(bào)告指出我國(guó)居民心血管病危險(xiǎn)因素普遍暴露，呈現(xiàn)在低齡化、低收入群體中快速增長(zhǎng)及個(gè)體聚集趨勢(shì)［1］。面對(duì)如此龐大的患病人群，對(duì)社會(huì)以及家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是重大的負(fù)擔(dān)。如果將管理這部分人群的任務(wù)交付醫(yī)院完成，勢(shì)必會(huì)加重看病貴、看病難的民生問(wèn)題，同時(shí)也會(huì)存在浪費(fèi)醫(yī)療資源的問(wèn)題，為此，建立和完善社區(qū)、家庭心臟康復(fù)，對(duì)于緩解醫(yī)療資源緊缺，滿足多層次心血管病患者的需要，具有重大意義。

1 心臟康復(fù)概述

心臟康復(fù)是指應(yīng)用多種干預(yù)措施，為心血管病患者提供綜合、長(zhǎng)期的醫(yī)療保健方案和服務(wù)，最大限度地減少心血管病對(duì)其身心的不良影響，降低猝死和再梗死的危險(xiǎn)，控制或緩解癥狀，并幫助患者盡快回歸社會(huì)。19世紀(jì)初，在歐洲、加拿大、太平洋等地區(qū)已有了關(guān)于心臟康復(fù)的最初記載［2］。SUAYA 等［3］對(duì)美國(guó)60 萬(wàn)例冠心病患者進(jìn)行為期5 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行心臟康復(fù)的患者病死率減少21%～34%，其效果與心血管預(yù)防用藥相當(dāng)（如他汀類藥物和β-受體阻滯劑）。此研究表明，通過(guò)對(duì)急性冠脈綜合征患者進(jìn)行心臟康復(fù)，能夠改善急性冠脈綜合征患者的生活質(zhì)量。

國(guó)際上，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）均已將心臟康復(fù)作為心血管病治療的Ⅰ級(jí)推薦［4-6］。雖然我國(guó)心臟康復(fù)事業(yè)起步于20 世紀(jì)80 年代，但已從最初的啟蒙摸索、臨床實(shí)踐與科研發(fā)展到目前相對(duì)蓬勃發(fā)展，從單純的心臟康復(fù)發(fā)展為目前“防-治-康”一體的3 個(gè)維度。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》［7］，明確讓心血管病患者學(xué)會(huì)自我管理是心臟康復(fù)的終極目標(biāo)。

心臟康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的、幾乎涵蓋終身的康復(fù)計(jì)劃。心臟康復(fù)分為3 期，即院內(nèi)康復(fù)期、院外早期康復(fù)期（門(mén)診康復(fù)期）以及院外長(zhǎng)期康復(fù)期。這3 期相互銜接又各有側(cè)重，其中院外長(zhǎng)期康復(fù)期又稱為社區(qū)和家庭康復(fù)期，是院外早期康復(fù)期心臟康復(fù)的延續(xù)。

2 社區(qū)和家庭康復(fù)的概述

社區(qū)和家庭康復(fù)即主要在社區(qū)和家庭進(jìn)行的心臟康復(fù)，是指在患者完成院內(nèi)康復(fù)和院外早期康復(fù)后回歸社區(qū)和家庭的康復(fù)活動(dòng)。社區(qū)既是糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病主要的防控場(chǎng)所，也是心血管病的主要康復(fù)場(chǎng)所。而家庭也是心血管病患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)的重要場(chǎng)所。雖然康復(fù)場(chǎng)所在社區(qū)和家庭，但并不代表此階段脫離醫(yī)院的指導(dǎo)和管理，基于歐美心臟康復(fù)管理模式的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)目前倡導(dǎo)的是以社區(qū)基層為基礎(chǔ)，家庭為依托，三級(jí)醫(yī)院為支撐的心臟康復(fù)模式［8］，也有學(xué)者將其稱為三級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下社區(qū)主導(dǎo)的家庭自助心臟康復(fù)模式［9］。

經(jīng)過(guò)前兩期的心臟康復(fù)，患者已恢復(fù)部分的日常活動(dòng)，并開(kāi)始逐漸地回歸家庭、回歸職場(chǎng)，因此社區(qū)和家庭康復(fù)期的重點(diǎn)在于保持前兩期養(yǎng)成的生活習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)方式。

本研究背景和價(jià)值：

心血管病是造成全球死亡的首要病因，在我國(guó)，人口的壓力和分級(jí)診療制度的不完善，導(dǎo)致大量患者涌入大型綜合三級(jí)甲等醫(yī)院，造成“看病難”的局面，醫(yī)生無(wú)法全程跟蹤患者的疾病狀態(tài)、給予及時(shí)的康復(fù)指導(dǎo)，只能將有限的醫(yī)療資源集中在解決疾病加重的致死病因，在挽救患者的生命后，讓患者回歸社區(qū)和家庭進(jìn)一步進(jìn)行后續(xù)康復(fù)。然而，由于醫(yī)保限制以及患者缺乏對(duì)心臟康復(fù)的正確認(rèn)知，絕大多數(shù)患者出院以后沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)、早期、長(zhǎng)期的心臟康復(fù)。本研究闡明心臟康復(fù)的確切定義及其在改善心血管病患者預(yù)后中的作用以提高全社會(huì)對(duì)心臟康復(fù)的正確認(rèn)知，強(qiáng)調(diào)社區(qū)和家庭在第3 期心臟康復(fù)中的重要作用以最大化地發(fā)揮社區(qū)和家庭的潛在作用，合理安排醫(yī)療資源，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看可改善心血管病患者帶病生存的生活質(zhì)量。因此，心血管病患者在生命體征穩(wěn)定回歸社區(qū)和家庭后，要繼續(xù)進(jìn)行心臟康復(fù)，改善預(yù)后。

3 社區(qū)和家庭康復(fù)主要任務(wù)

3.1 康復(fù)前評(píng)估 社區(qū)和家庭康復(fù)主要面向心血管事件1 年后的低危及部分中?；颊?，向其提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)，而對(duì)于需要在醫(yī)學(xué)儀器監(jiān)護(hù)（如心電、血壓監(jiān)護(hù)）下進(jìn)行心臟康復(fù)的中、高危患者來(lái)說(shuō)，并不適合立即進(jìn)入第3 期心臟康復(fù)，而需要在上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療。如何評(píng)估患者是否適合社區(qū)和家庭康復(fù)是第3 期心臟康復(fù)的首要任務(wù)，《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》［7］結(jié)合患者病史、危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣以及實(shí)驗(yàn)室檢查，如心肌損傷標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)以及心理評(píng)估等對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定及危險(xiǎn)分層（見(jiàn)表1）。

3.2 康復(fù)處方 社區(qū)和家庭康復(fù)包括五大處方，即藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方和戒煙。

3.2.1 藥物處方 服用有循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防藥物是改善冠心病患者預(yù)后的重要措施。這些藥物包括抗血小板藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）以及他汀類藥物。然而發(fā)表在《柳葉刀》雜志上的一項(xiàng)前瞻性流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，二級(jí)預(yù)防藥物使用不足的情況普遍存在，且生活在不同發(fā)展水平地區(qū)的人群服藥率也大相徑庭，高收入國(guó)家人群服藥率普遍高于低收入國(guó)家［10］。因此對(duì)于社區(qū)和家庭康復(fù)的患者來(lái)說(shuō)，社區(qū)醫(yī)生有責(zé)任鼓勵(lì)、引導(dǎo)患者堅(jiān)持用藥，并與患者家屬一起監(jiān)督患者用藥。

3.2.2 運(yùn)動(dòng)處方 制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方是冠心病患者康復(fù)治療的關(guān)鍵。此期的運(yùn)動(dòng)方案主要延續(xù)院外早期康復(fù)或門(mén)診康復(fù)期所制定的運(yùn)動(dòng)方式及強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)處方分為3 個(gè)階段，即熱身運(yùn)動(dòng)-訓(xùn)練階段-放松運(yùn)動(dòng)。熱身運(yùn)動(dòng)通常是拉伸肌肉，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止在訓(xùn)練階段出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性損傷，通常為5～10 min。訓(xùn)練階段可選擇的運(yùn)動(dòng)方式有有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)等，有氧運(yùn)動(dòng)包括步行、慢跑、游泳、騎自行車、跳健身操等。對(duì)于有膝關(guān)節(jié)損傷的患者來(lái)說(shuō)，可采取游泳、原地騎自行車等方式來(lái)避免膝關(guān)節(jié)磨損。此外，在有氧運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上可增加阻抗運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)以提高肌肉的耐力和柔韌性，這一階段通常持續(xù)30～90 min。運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)依據(jù)個(gè)體的運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)行個(gè)體化制定，雖然高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練更能提高患者獲益［11］，但不匹配的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)反而會(huì)增加患者的主觀不適感，降低患者的依從性、增加患者運(yùn)動(dòng)損傷風(fēng)險(xiǎn)［12-13］。臨床上常用心率儲(chǔ)備法、無(wú)氧閾法、目標(biāo)心率法、自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法來(lái)判斷患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，尤其應(yīng)該結(jié)合患者的自我勞累程度來(lái)進(jìn)行評(píng)估，勞累程度可以根據(jù)Borg 評(píng)分表來(lái)評(píng)估，一般建議患者的理想狀態(tài)保持在12～16 分［14］。完成訓(xùn)練階段后，最后進(jìn)行5～10 min 的放松運(yùn)動(dòng)，放松運(yùn)動(dòng)的形式可以是慢節(jié)奏的有氧運(yùn)動(dòng)，也可以是柔韌性運(yùn)動(dòng)的延續(xù)。短暫的放松運(yùn)動(dòng)有利于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的血液逐漸回流至心臟，避免心臟負(fù)荷突然加重導(dǎo)致不良心臟事件。

3.2.3 營(yíng)養(yǎng)處方 合理的膳食搭配有利于各種營(yíng)養(yǎng)成分之間相互補(bǔ)充，滿足機(jī)體生長(zhǎng)所需，構(gòu)建強(qiáng)健的體魄。營(yíng)養(yǎng)處方不光是為患者提供合適的營(yíng)養(yǎng)菜單，更重要的是幫助患者理解食物對(duì)健康的影響，以及幫助患者選擇健康食物，帶患者走出食品誤區(qū)。過(guò)去常認(rèn)為脂肪對(duì)健康有害，然而PURE 研究結(jié)果顯示，通過(guò)減少碳水化合物尤其是精制谷物攝入量來(lái)適當(dāng)增加脂肪攝入量，不但不會(huì)增加心血管病的患病風(fēng)險(xiǎn)，反而會(huì)降低總病死率，增加飽和脂肪酸或不飽和脂肪酸的攝入量同樣也能降低總死亡率［10］。因此向心血管病患者制定營(yíng)養(yǎng)處方時(shí)，需告知患者不必“談脂色變”，適當(dāng)?shù)闹緮z入量反而有益于機(jī)體健康。總之要做到膳食種類全面、廣泛，而減少單一食物的攝入量。

3.2.4 心理處方 冠心病屬于心身疾病，與精神應(yīng)激密切相關(guān)［15］。焦慮、抑郁被認(rèn)為是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，TULLY 等［16］研究表明，15%～20%的冠心病患者并發(fā)抑郁癥；SELDENRIJK 等［17］研究則表明焦慮和抑郁人群發(fā)生冠心病的概率較健康人群明顯增高。因此關(guān)注患者的心理情況并加以干預(yù)和疏導(dǎo)有利于改善心血管病患者的身心健康和預(yù)后。心理處方中一項(xiàng)措施就是心理咨詢，心理咨詢可以幫助患者面對(duì)心理問(wèn)題，糾正認(rèn)知、情感、意志、行為方面的心理障礙。除此之外，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)心理健康的積極作用也已經(jīng)被大量的研究證實(shí)［18-20］，但是由于目前缺乏運(yùn)動(dòng)對(duì)臨床癥狀改變合理的機(jī)制解釋，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練尚未成為心理學(xué)家解決心理問(wèn)題的主流手段，目前仍處于起步階段，有待進(jìn)一步研究。

3.2.5 戒煙 吸煙是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［21］，以吸煙為主的一系列冠心病危險(xiǎn)因素的減少結(jié)合運(yùn)動(dòng)處方，能夠使心臟康復(fù)患者的死亡率下降近50%［22］。此外，戒煙的時(shí)間效益最佳，效果最明顯，戒煙后前幾年內(nèi)的整體死亡風(fēng)險(xiǎn)能減少50%，并且隨著戒煙時(shí)間延長(zhǎng)，戒煙患者的整體死亡風(fēng)險(xiǎn)趨于不吸煙患者［23］。因此對(duì)于心臟康復(fù)患者來(lái)說(shuō)必須立即戒煙，并且遠(yuǎn)離二手煙環(huán)境。

表1 冠心病患者的危險(xiǎn)分層Table 1 Risk stratification in patients with coronary heart disease

4 社區(qū)和家庭康復(fù)在心臟康復(fù)中的作用

我國(guó)心血管病患者數(shù)量龐大，且隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，國(guó)家醫(yī)療財(cái)政支出無(wú)法負(fù)荷所有患者的康復(fù)問(wèn)題，大部分心血管病患者在院內(nèi)接受完短期的、必要的康復(fù)指導(dǎo)后需要回歸社會(huì)和家庭，以更加便捷、經(jīng)濟(jì)的康復(fù)方式加以延續(xù)，因此社區(qū)和家庭康復(fù)是發(fā)展的必然趨勢(shì)。參考國(guó)外的康復(fù)模式，德國(guó)為了延長(zhǎng)心臟康復(fù)療效，組建了專業(yè)的社區(qū)心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)［24］，并且有研究表明心肌梗死患者在進(jìn)行心臟康復(fù)后，5 年病死率下降54%，醫(yī)療費(fèi)用下降47%［25］。ESC 和ACC 指南均強(qiáng)調(diào)了對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行社區(qū)運(yùn)動(dòng)治療的重要性和必要性［26-27］。

總之，社區(qū)和家庭康復(fù)能讓患者在熟悉和自如的生活環(huán)境中進(jìn)行康復(fù)鍛煉，更有利于長(zhǎng)期心臟康復(fù)的實(shí)施，除此之外還可以節(jié)約醫(yī)療成本，將有限的醫(yī)療資源集中在更需要救治的患者身上，并直接轉(zhuǎn)化為社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。因此社區(qū)和家庭康復(fù)勢(shì)必在我國(guó)的心臟康復(fù)事業(yè)中占據(jù)主導(dǎo)地位，發(fā)揮更大的作用，值得進(jìn)一步推廣。

作者貢獻(xiàn)：郭航遠(yuǎn)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；駱杭琪進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，文獻(xiàn)收集、整理，撰寫(xiě)論文；池菊芳進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。