不同口服復方聚乙二醇電解質散方案對老年患者結腸鏡檢查前腸道準備效果的比較研究

劉苗，王洪波，陳清波

近年來，隨著臨床醫(yī)師及患者腫瘤篩查意識的增強，電子結腸鏡檢查得到了越來越廣泛的應用，高質量的腸道準備是結腸鏡檢查成功的基本條件，結腸鏡檢查的準確性及結直腸早期腫瘤性病變的檢出率與腸道準備質量密切相關。高質量的腸道準備應安全、對腸道黏膜無損傷，腸道清潔度高，且患者可耐受［1］。復方聚乙二醇電解質散是目前臨床應用最廣泛的腸道清潔劑，但臨床口服方案各不相同，部分內鏡中心以4 L 復方聚乙二醇電解質散溶液分次服用方案進行腸道準備（結腸鏡檢查前1 晚服用2 L，檢查當日清晨服用2 L），或者于結腸鏡檢查前4～6 h 一次性服用 2～3 L 復方聚乙二醇電解質散溶液［2-3］。有研究提示復方聚乙二醇聯合應用胃腸道動力藥可以提高結腸鏡檢查前腸道準備效果［4］。老年患者各系統(tǒng)功能逐漸減退，胃腸道動力不足，結腸袋較松弛，因此結腸鏡檢查前腸道準備質量與年輕人相比欠佳，針對老年患者如何應用復方聚乙二醇電解質散進行結腸鏡檢查前腸道準備目前尚無定論，本研究將不同方案的復方聚乙二醇電解質散及復方聚乙二醇電解質散聯合胃腸道動力藥口服進行比較，旨在尋找針對老年患者結腸鏡檢查前腸道清潔的最佳方案，促進老年結腸鏡檢查的順利完成。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2016 年1 月—2018 年1 月于湖北省腫瘤醫(yī)院擬進行結腸鏡檢查的老年患者221 例為研究對象。患者均詳細了解研究過程并簽署知情同意書。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）有腸道檢查指征，無腸道檢查禁忌證。排除標準：（1）急性腹瀉；（2）消化道梗阻；（3）消化道大出血；（4）嚴重心腦血管疾病；（5）重要臟器功能衰竭；（6）精神障礙。

1.3 用藥 復方聚乙二醇電解質散（ 和爽，68.56 g/包）、枸櫞酸莫沙必利分散片（新絡納，5 mg/片）；在服藥前常規(guī)檢查生命體征、肝腎功能、電解質。

1.4 研究方法

1.4.1 分組 由登記護士采用隨機數字表法分為3 組，其中A 組74 例，B 組74 例，C 組73 例。A 組：結腸鏡檢查當日清晨一次性口服復方聚乙二醇電解質散205.68 g（3 袋，溶于3000 ml 溫水）；B 組：結腸鏡檢查前1 晚及檢查當日清晨分2 次口服復方聚乙二醇電解質散274.24 g（4 袋，溶于4000 ml 溫水），每次各口服2000 ml；C 組于結腸鏡檢查前1 晚及檢查當日清晨分2 次口服復方聚乙二醇電解質散274.24 g（4 袋，溶于4000 ml 溫水），每次各口服2000 ml，聯合莫沙必利分散片5 mg/片，3 次/d，口服1 d。3 組患者均于服藥結束后4 h 內行腸道檢查。

1.4.2 腸道清潔度 采用Ottawa 評分［5］評估腸道清潔度，首先分別對右半結腸（升結腸+盲腸）、中間結腸（橫結腸+降結腸）和左半結腸（乙狀結腸+直腸）進行腸道清潔度評分，0 分：沒有液體積聚；1 分：少量液體或固態(tài)殘渣，不需沖洗；2 分：液體或固態(tài)殘渣，需吸引才能看清黏膜；3 分：液體或固態(tài)殘渣，需沖洗和吸引才能看清黏膜；4 分：固態(tài)大便殘留，沖洗和吸引后仍不能看清黏膜。其次評估結腸總液體量，0 分：少量；1 分：中量；2 分：大量。Ottawa 評分總分為上述2 項評分之和。

1.4.3 胃腸道不良反應及耐受率 胃腸道不良反應包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐；嚴重程度分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級：患者無癥狀；Ⅱ級：患者癥狀輕微，不影響繼續(xù)服藥；Ⅲ級：患者癥狀較明顯需減慢服藥速度；Ⅳ級：患者癥狀嚴重需停止服藥。由內鏡操作醫(yī)師評估腸道清潔質量評分、填寫不良反應問卷。以Ⅰ級和Ⅱ級胃腸道不良反應為耐受，腸道耐受率=（Ⅰ級+Ⅱ級胃腸道不良反應病例數）/病例總數×100%。

1.4.4 息肉檢出率 息肉檢出率=檢出息肉的病例數/病例總數×100%。

1.4.5 進鏡時間 進鏡時間是指結腸鏡檢查順利到達末端回腸所用時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，3 組間比較采用單因素方差分析；等級資料的比較采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 3 組患者的性別、年齡和體質量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 腸道清潔度比較 3 組患者右半結腸、中間結腸、左半結腸Ottawa 評分及結腸總液體量評分、Ottawa 評分總分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩兩比較顯示，C 組右半結腸、中間結腸、左半結腸Ottawa 評分及結腸總液體量評分、Ottawa 評分總分均低于A、B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A、B 組左半結腸、中間結腸、右半結腸Ottawa 評分、結腸總液體量評分及Ottawa 評分總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 胃腸道不良反應與耐受率 3 組患者胃腸道不良反應程度及耐受率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，B、C 組胃腸道不良反應程度及耐受率優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C 組與B 組胃腸道不良反應及耐受率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。3 組患者在結腸鏡檢查前后均行心電圖檢查，均未發(fā)現明顯心電圖異常或心血管不良反應。

2.4 息肉檢出率 A、B、C 組息肉檢出率分別為14.9%（11/74）、17.6%（13/74）、19.2%（14/73），3 組患者息肉檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.49，P＞0.05）。

表13 組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information among 3 groups

表23 組患者腸道清潔度比較（x±s，分）Table 2 Comparison of intestinal cleanliness among 3 groups

表33 組患者胃腸道不良反應及耐受率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of intestinal adverse reactions and tolerance rates among 3 groups

2.5 進鏡時間比較 A、B、C 組患者進鏡時間分別為（11.95±4.35）、（12.14±3.93）、（11.84±3.60）min，3組患者進鏡時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.29，P=0.86）。

3 討論

目前，電子結腸鏡檢查是老年患者結直腸疾病篩查、診治的重要方法，充分的腸道準備是確保結腸鏡檢查準確和安全的基本條件。SULZ 等［6］進行的Meta 分析結果提示腸道準備不充分對早期病變檢出率的影響較大，腸道準備不足時早期和晚期息肉檢出率分別下降44%和23%。影響結腸鏡檢查前腸道準備的因素較多，PARRA PEREZ 等［7］研究顯示年齡 ＞70 歲和肥胖是影響結腸鏡檢查前最佳腸道準備的主要因素。另SIM 等［8］研究發(fā)現年齡、男性患者、住院患者和合并癥是結腸鏡檢查前腸道準備不充分的獨立影響因素。因此老年患者較易出現結腸鏡檢查前腸道準備欠佳，從而影響檢查操作。老年患者由于生理功能退化、胃腸道蠕動功能下降，結腸鏡檢查前腸道準備難度較困難，且飲用大量清腸劑后極易出現惡心、嘔吐及腹痛等不良反應，因此針對老年患者的特殊情況選擇最佳的腸道準備劑和方案是非常重要的。

臨床常用的腸道清潔劑主要有復方聚乙二醇電解質散、磷酸鈉鹽、硫酸鎂、甘露醇、中藥（如番瀉葉、蓖麻油）等，腸道清潔劑的選擇需要根據患者的具體情況而定，需綜合考慮患者的基礎疾病、身體狀況、各種制劑優(yōu)缺點等因素，并予以個體化、針對性的指導。老年人多伴有各系統(tǒng)基礎疾病，腸道蠕動差，復方聚乙二醇電解質散為容積性瀉藥，溶液呈等滲性，不易引起水電解質紊亂，目前研究提示復方聚乙二醇電解質散較傳統(tǒng)清潔灌腸方法具有更好的腸道清潔效果，患者耐受、依從性更好，尤其適用于老年人的腸道準備［9-10］。但是目前臨床單用復方聚乙二醇電解質散進行結腸鏡檢查前腸道準備仍然有時效果欠理想，因此國內外已有文獻報道采用分次服用、聯合使用促胃腸動力藥等方法來改善結腸鏡檢查前腸道準備效果［4，11］。

3.1 莫沙必利為目前常用的消化道促動力藥物，為選擇性5-羥色胺（5-HT）4 受體激動藥，能促進乙酰膽堿的釋放，刺激胃腸道蠕動，且本藥與大腦神經元突觸膜上的多巴胺D2 受體、腎上腺素α1 受體、5-HT1 及5-HT2 受體無親和力，不會引起老年患者的錐體外系及心血管不良反應。國內外文獻研究提示聚乙二醇電解質散聯合應用促胃腸道動力藥莫沙必利可提高腸道清潔效果，且不增加老年患者消化系統(tǒng)及心血管不良反應。TAJIKA 等［12］對249 例患者進行隨機雙盲對照研究，發(fā)現莫沙必利聯合復方聚乙二醇能顯著提高左半結腸的最佳腸道清潔率。劉曉等［4］將普蘆卡必利聯合復方聚乙二醇電解質散與單用復方聚乙二醇電解質散進行結腸鏡檢查前腸道清潔的效果進行比較，發(fā)現聯合應用普蘆卡必利可以提高老年患者的腸道清潔效果，相較于單用復方聚乙二醇電解質散來說，腸道清潔效果明顯改善；并且研究提示提前1 d 與提前3 d 服用普蘆卡必利聯合復方聚乙二醇電解質散對腸道清潔效果的影響無明顯差異（P＞0.05）。本研究顯示復方聚乙二醇聯合莫沙必利口服1 d 可增加老年患者結腸鏡檢查前腸道準備效果。因此推薦臨床工作中可予患者提前1 d 服用促胃腸動力藥來改善結腸鏡檢查前腸道清潔效果。

3.2 本研究結果顯示，結腸鏡檢查前復方聚乙二醇電解質散274.24 g（4 袋）平均溶于4000 ml 溫水分2 次服用可降低老年患者腸道清潔不良反應的發(fā)生率，提高腸道清潔的耐受率，同時不影響腸道清潔的效果，與目前國內外研究相符［13-14］。

3.3 本研究3 組患者腸道息肉檢出率無明顯差異，可能與納入研究的患者數量較少及沒有對息肉進行分類有關。有研究顯示，分次口服腸道清潔劑及高質量的結腸鏡檢查前腸道準備能夠提高扁平息肉及側向發(fā)育型息肉的檢出率［15］。此外電子結腸鏡檢查的息肉檢出率尚與內鏡醫(yī)師的經驗、觀察仔細程度、退鏡時間等因素相關［16-17］。

3.4 既往研究提示電子結腸鏡檢查的進鏡時間與內鏡醫(yī)師經驗及患者的性別、年齡、腹圍、體質指數、排便習慣、盆腔手術史、腸道清潔效果等多種因素相關［18-20］。NAGATA 等［18］研究發(fā)現結腸鏡檢查前腸道準備差會影響結腸鏡檢查的進鏡時間，加重患者痛苦。本研究結果顯示，3 組患者結腸鏡檢查進鏡時間無明顯差異，可能與未進行其他因素的影響分析相關。

總之，本研究價值在于證明復方聚乙二醇電解質散分次服用可以減少老年患者腸道準備的不良反應，聯合莫沙必利口服對老年患者腸道清潔安全性高，耐受性好，并可以達到更好的清潔度，利于結腸鏡檢查，對提高結直腸早期腫瘤的篩查率具有重要意義。局限性為本研究為單中心研究，樣本量不夠大，且腸道清潔度評分可能受主觀因素的影響而不夠精確。今后應需進行更為完善、科學、大樣本、多中心的研究，針對老年患者特殊的生理情況，選用合理的藥物，制定符合老年患者結腸鏡檢查前腸道準備的最佳方案。

作者貢獻：劉苗進行文章的設計及可行性分析，資料的收集、整理，文章的撰寫；王洪波負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責；陳清波負責文章的修改、資料及數據的核實。

本文無利益沖突。