靜脈麻醉下經會陰前列腺穿刺活組織檢查術日間手術模式的臨床應用

董柏君 王艷青 忻志祥 張 勇 潘家驊 朱寅杰 薛 蔚

日間手術是指患者在1 d(24 h)內入、出院完成的手術或操作，不含門診手術，特殊病例需延期出院，住院時間不超過48 h[1]。靜脈麻醉下經會陰前列腺穿刺活組織檢查術可以在較短時間內完成，無痛，感染風險低，適合用于日間手術。本研究旨在探討靜脈麻醉下經會陰前列腺穿刺活組織檢查術日間手術模式的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年6月—2019年2月上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院共收治4 925例行前列腺穿刺活組織檢查術的患者。入組標準：①符合前列腺穿刺活組織檢查的指征，前列腺特異性抗原(PSA)≥10 μg/L，直腸指檢(DRE)或經直腸超聲檢查(TRUS)發現異常；對于PSA為4～<10 μg/L者，前列腺特異性抗原密度(PSAD)>0.15 μg/L或游離前列腺特異性抗原與總前列腺特異性抗原比值[f/tPSA(%)]<16；②符合日間麻醉的要求[2]；③患者知情同意在靜脈麻醉下行經會陰前列腺穿刺活組織檢查日間手術。排除標準：①出凝血功能異常；②會陰區有感染或無法擺放截石位，影響手術路徑；③麻醉評估風險較高，不適合行靜脈麻醉或日間手術。4 925例患者中413例伴有嚴重內科疾病，麻醉評估風險較高，不適合行靜脈麻醉或日間手術；15例患者手術清晨進食不適合靜脈麻醉。最終本研究入組4 497例，中位年齡為67(62，74)歲，中位PSA為12.20(7.88，25.09) μg/L；1 312例合并高血壓，489例合并糖尿病，273例合并心、腦血管疾病。本研究經上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院倫理委員會審批通過，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 日間手術管理流程 所有患者在門診完成病史詢問、記錄，完善相關術前檢查(血和尿常規、電解質、出凝血功能、肝和腎功能、胸部X線攝片和心電圖檢查)，排除日間手術禁忌證，在麻醉科門診評估靜脈麻醉風險。術前檢查和麻醉評估完成后，至泌尿診療中心進行手術登記、預約，并通知患者手術時間和告知術前注意事項。手術結束后記錄手術時間。術后3～5 h出院。泌尿診療中心于術后第1天進行電話隨訪，了解患者滿意度、術后并發癥和慢性疼痛(疼痛VAS評分0～10分，0分為無痛，10分為劇痛)發生情況。術后第3天查閱病理學檢查報告。如有以下情況暫緩日間手術：血壓、血糖控制不佳，血常規檢查提示全身感染，尿常規檢查提示嚴重尿路感染，嚴重的電解質紊亂，肝或腎功能異常，肺部感染咳嗽、咳痰，心電圖檢查提示快速心房顫動、室性早搏連律等嚴重的心律失常或心肌梗死。暫緩日間手術的患者須在門診或其他科室就診并重新評估，符合條件后再預約日間手術。

1.3 手術方式 手術前晚用開塞露清潔腸道，予抗生素預防感染，手術前晚10點起禁食、禁水。患者取截石位，常規消毒、鋪巾，行靜脈麻醉。首先行灰階TRUS檢查，從底部至尖部、由右至左掃查前列腺，并測量前列腺左右徑、前后徑和上下徑長度；其次行能量多普勒TRUS檢查，從底部至尖部、由右至左掃查前列腺；最后在經直腸超聲引導下行經會陰前列腺穿刺活組織檢查術。如果TRUS檢查無異常發現，每個前列腺穿刺12針行活組織檢查，依次分別位于雙側周緣區后正中、旁正中、后外側、前外側、雙側移行區和雙側前角；如果TRUS檢查有異常發現，則于相應部位加穿2針。穿刺完畢后以紗布加壓包扎。手術前后不必停用華法林、阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷等活血藥物，術后3 d口服抗生素。

2 結 果

4 497例患者均順利完成手術。4 465例(99.3%)于術后3～5 h出院；32例拒絕當日出院予以留院觀察，其中4例因術后發熱，21例因術后尿道嚴重出血，7例因術后急性尿潴留，后均于次日清晨出院。平均手術時間為(9.6±3.3) min。穿刺陽性率為47.5%(2 136/4 497)，其中PSA<20 μg/L患者的穿刺陽性率為34.4%(1 068/3 104)。患者滿意率為99.4%(4 470/4 497)。術后需要急診處理的并發癥發生率為1.4%(64/4 497)，其中34例(0.8%)急性尿潴留予留置導尿，26例(0.6%)尿道嚴重出血予留置導尿、膀胱沖洗、消炎止血治療，4例(0.1%)發熱予補液和抗感染治療，所有并發癥經相應處理后均好轉。術后24 h內112例(2.5%)患者有會陰部輕微疼痛(疼痛VAS評分1～2分)，予口服鎮痛藥后緩解。

3 討 論

在美國，前列腺癌是男性發病率最高、病死率僅次于肺癌的惡性腫瘤[3]。在中國，前列腺癌的發病率相對較低，但隨著人口老齡化、生活方式的西方化、檢測手段的進步和腫瘤篩查的普遍開展，前列腺癌的發病率正在逐漸上升[4]。前列腺癌多發病于老年男性，前列腺穿刺活組織檢查是確診前列腺癌最常用的手段[5]。前列腺穿刺活組織檢查包括經直腸和經會陰兩種途徑，兩種途徑的前列腺癌檢出率相近，但經直腸途徑穿刺后感染風險較高[5]，故經會陰途徑得到越來越多醫師的認可。前列腺穿刺活組織檢查為一項有創性檢查，其操作常造成患者會陰痛、肛門痛等不適，甚至疼痛難忍。不適感的增強往往造成患者生活質量和配合度下降，導致穿刺定位不準確。為了最大限度地減少患者的不適感和提高穿刺準確性，于靜脈麻醉下行前列腺穿刺活組織檢查術越來越普遍。本研究發現，靜脈麻醉下經會陰前列腺穿刺活組織檢查術作為日間手術模式大規模開展，安全、有效，手術時間短，術后并發癥少，患者滿意度高，既減少了治療費用，減輕了患者的經濟負擔和國家醫療保險支出的負擔，又縮短了住院天數，提高了床位周轉率和醫療資源利用率。

日間手術的概念最早是由英國小兒外科醫師James Nichol在20世紀初提出的，他報道了7 000例日間手術，并且發現日間手術與傳統住院手術模式之間的患者滿意度的差異無統計學意義[1]。2003年，國際日間手術協會推薦的日間手術定義為患者入院、手術和出院在1個工作日中完成的手術，除外在醫師診所或醫院開展的門診手術。2015年10月，中國日間手術合作聯盟正式將中國日間手術定義為患者在1 d(24 h)內入、出院完成的手術或操作，補充說明兩點：一是日間手術不含門診手術；二是特殊病例由于病情需要延期出院的，住院最長時間不超過48 h[1]。日間手術提出之初，開展的并不是很順利，原因在于大部分醫師和患者認為日間手術不利于早期發現和及時處理術后并發癥、控制疼痛，會減少患者得到的醫護支持和增加患者的心理壓力。近些年，隨著手術和麻醉技術的改進、護理理念的改變、患者對高生活質量的追求，以及人口老齡化、醫療資源短缺等問題的加重，日間手術模式在歐美國家發展迅速，現已得到廣泛應用。據報道，2014年，日間手術占擇期手術的比例在美國為80%，在英格蘭為85%，在蘇格蘭為72%，在威爾士為50%[1]。中國日間手術開展相對較晚，但近幾年發展迅猛。2016年起，日間手術已成為中國醫療改革的重點工作內容之一[1]。

日間手術得以快速發展，關鍵還在于其自身具有許多優勢。①縮短住院時間，提高床位利用率。隨著大眾對健康的重視，體格檢查發現的疾病逐漸增多，隨著人口的老齡化，老年性疾病越來越多，而我國正處于發展中階段，醫療資源相對短缺，“看病難、看病貴”的問題凸顯，日間手術應勢而生，可以極大地緩解醫療壓力。②縮短住院時間，降低醫源性感染的風險。③減少醫療費用，減輕患者的經濟壓力和國家醫療保險支出的負擔。④患者生活質量提高，滿意度上升。日間手術解決了床位緊張的問題，極大地縮短了患者的住院前等待時間，減輕了患者的術前焦慮。目前醫院病房多為多人間，環境嘈雜，日間手術讓患者術后能在家中休養，環境適宜，有利于緩解精神壓力，快速康復。

麻醉是日間手術開展中要解決的重點問題之一。2016年10月，中華醫學會麻醉學分會發布了《日間手術麻醉專家共識》，針對日間手術麻醉制定了詳細的指導意見[2]，為日間手術的廣泛開展提供了有力支持。首先，患者的選擇至關重要，需滿足以下條件：美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級患者，ASA分級Ⅲ級患者并存疾病穩定在3個月以上；年齡本身不單純作為日間手術的限定因素，應結合手術大小和部位、患者自身情況、麻醉方式、合并癥嚴重程度和控制情況綜合判斷；預計患者術中和麻醉狀態下生理機能的變化小；預計患者術后呼吸道梗阻、劇烈疼痛和嚴重惡心嘔吐等并發癥發生率低。其次，應建立專門的術前麻醉評估門診進行充分的術前評估，手術當日麻醉科醫師都應于手術開始前與患者進行面對面的溝通和評估。再次，麻醉方式的選擇需考慮手術和患者兩方面因素，應選擇既能滿足手術需求，又有利于患者術后快速恢復的麻醉方式。最后，應加強麻醉后的管理和術后隨訪。

目前被接受的日間手術類型主要包括各種囊腫、膿腫和血腫的引流，皮下腫塊的切除，乳腺切除重建，闌尾切除，腹腔鏡膽囊切除，腹股疝修補，外痔切除術，白內障手術，包皮環切術，輸尿管鏡下鈥激光碎石術等[6-11]。靜脈麻醉下經會陰前列腺穿刺活組織檢查術并不在其列，原因在于之前沒有研究團隊評估其在日間手術模式下開展的安全性和有效性。本研究前瞻性收集了4 497例連續性靜脈麻醉下經會陰前列腺穿刺活組織檢查日間手術患者的臨床和隨訪資料，結果顯示，前列腺癌檢出率為47.5%，與本研究團隊之前經直腸穿刺的前列腺癌檢出率(48%)相近[12]，顯著高于嚴維剛等[13]報道的35.5%和Guo等[14]報道的35.3%；PSA<20 μg/L的患者的前列腺癌檢出率為34.4%，顯著高于本研究團隊之前經直腸穿刺的前列腺癌檢出率(30.9%)[12]和嚴維剛等[13]報道的25.5%；術后需要急診處理的并發癥發生率為1.4%，低于嚴維剛等[13]報道的2.1%；會陰部疼痛的患者比例為2.5%，顯著低于Guo等[14]報道的35.3%，主要原因在于靜脈麻醉；平均手術時間為(9.6±3.3) min，顯著短于Guo等[14]報道的(17.51±3.33) min；患者滿意度達到99.4%。由此可見，靜脈麻醉下經會陰前列腺穿刺活組織檢查日間手術安全、有效、可行。

為了保障日間手術的安全和順利開展，首先，需要制定一條合適的臨床路徑，體會如下：①與患者及其家屬充分地溝通交流，提高患者的依從性和配合度；②設立日間手術秘書處，門診秘書負責病史采集、手術登記、相關資料收集，病房秘書負責通知患者手術時間和告知術前注意事項、病歷書寫、出院后隨訪；③專病專人負責，要有專門的醫師負責審核檢驗和檢查報告，排除日間手術禁忌證，安排手術時間，術后及時查閱病理學檢查報告；④建立專門的術前麻醉評估門診進行充分的術前評估；⑤主診醫師提高日間手術意識，明確日間手術入組和排除標準，加強術中、術后觀察。其次，手術需要由經驗豐富的醫師完成，精湛的技術是保證手術安全、快速和順利完成的前提，也是手術得以實現日間化的保障。再次，要有嚴密的術后觀察和隨訪，早期發現和早期處理并發癥。從本研究的4 497例患者的臨床資料可以看出，患者術后的主要嚴重并發癥是尿潴留和尿道嚴重出血，感染在經會陰前列腺穿刺術后的發生率非常低。為了預防和早期發現尿潴留和尿道嚴重出血，囑患者術后多飲水和排1次小便后出院是最佳的方法。另外，應為日間手術的患者開通急診綠色通道，保證并發癥得以及時、有效處理。經會陰前列腺穿刺術后的尿潴留經過留置導尿，尿道嚴重出血經過留置導尿、膀胱沖洗和消炎止血，一般都能得到有效控制和緩解。

綜上所述，靜脈麻醉下經會陰前列腺穿刺活組織檢查日間手術安全、有效，住院時間短，并發癥少，患者滿意度高，醫療資源利用率高，適合作為常規日間手術推廣，但必須嚴格篩選病例，依照合適的臨床路徑開展。