胎齡不超過32周早產兒血漿中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白的表達及其與支氣管肺發育不良的關系

常紹鴻 張衛星 欒 斌

支氣管肺發育不良(BPD)是早產兒常見且嚴重的并發癥，對早產兒近期和遠期結局有重要影響。BPD的發生與早產、極低出生體重、胎兒期胎盤低灌注、宮內缺氧、妊娠期高血壓、表面活性蛋白(SP)基因多態性等因素有關，其病理過程主要涉及炎性反應、氧化應激、免疫反應、氣道壁重構、間質纖維化、肺動脈高壓等。中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白(NGAL)與急性肺損傷和感染的發生有關，但其與新生兒BPD發生、發展的關系目前國內罕有報道。本研究通過檢測胎齡≤32周的早產兒血漿NGAL的表達，探討其與BPD的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇于2015年6月—2017年10月在新鄉市中心醫院產科出生且于新鄉市中心醫院新生兒ICU(NICU)住院治療的165例早產兒。入選標準：①胎齡≤32周(胎齡的計算依據孕母月經史，并經超聲檢查證實)；②單胎；③患兒法定監護人簽署知情同意書。排除標準：①先天性心臟病、多發畸形；②已知的染色體異常，或明顯的面容和手掌紋理異常；③已知的遺傳代謝性疾病。其中15例死亡或自動出院后3 h內死亡，5例于出生后28 d內轉至他院治療，8例因各種原因中途退出，最終137例(胎齡<28周43例，28～32周94例)納入研究。

1.2 方法 記錄所有患兒在產科、新生兒科的相關資料。于患兒出生后第1、7、14和21天分別抽取其靜脈血，采用ELISA 法檢測血漿NGAL 水平， 具體操作嚴格按照試劑盒(BIO SWAMP公司提供)說明書進行。觀察患兒矯正胎齡36周時和出生后28 d的需氧情況，若出生后28 d仍需用氧則診斷為BPD[1]。BPD分度標準： ①胎齡<32周，矯正胎齡36周或出院時未用氧為輕度，需用氧且吸入氧體積分數<30%為中度，需用氧且吸入氧體積分數≥30%和(或)持續氣道正壓或需機械通氣為重度；②胎齡≥32周，矯正胎齡36周或出院時未用氧為輕度，需用氧且吸入氧體積分數<30%為中度，需用氧且吸入氧體積分數≥30%和(或)持續氣道正壓或需機械通氣為重度[1]。根據以上標準將患兒分為無/輕度組(108例)和中/重度組(29例)。

2 結 果

2.1 兩組患兒出生情況比較 無/輕度組中胎齡<28周的患兒比例顯著低于中/重度組(P<0.01)，出生體重顯著高于中/重度組(P<0.05)，機械通氣時間顯著長于中/重度組(P<0.05)，吸氧時間顯著短于中/重度組(P<0.01)；兩組間男性、胎膜早破、呼吸窘迫綜合征(RDS)的患兒比例，以及Apgar評分、動脈導管未閉(PDA)持續時間和輸血量的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒出生情況比較

與無/輕度組比較：①P<0.01，②P<0.05

2.2 兩組患兒出生后不同時間血漿NGAL水平比較 中/重度組(F=14.308，P=0.000)和無/輕度組(F=21.017，P=0.000)患兒出生后的血漿NGAL水平隨日齡增長均呈先升高再降低的變化。中/重度組患兒出生后第1、7、14和21天的血漿NGAL水平均顯著高于無/輕度組同時間(P值分別<0.01、0.05)，見表2。

組別N第1天第7天第14天第21天中/重度2971.60±18.09①97.35±30.17①45.65±25.57①30.57±20.15②無/輕度10854.45±17.7069.68±35.2836.28±25.1525.18±15.85

與無/輕度組同時間比較：①P<0.01，②P<0.05

2.3 患兒出生后第1、7、14和21天血漿NGAL測量值診斷BPD的ROC曲線 患兒出生后第1、7、14和21天血漿NGAL測量值診斷BPD的ROC曲線的AUC和95%CI分別為0.669 8(0.563 2～0.776 4)、0.893 8(0.826 1～0.961 5)、0.858 4(0.779 8～0.937 0)和0.754 0(0.657 2～0.850 8)，其中第7和14天的血漿NGAL測量值對于中/重度BPD有診斷意義(P值均<0.05)。見圖1。

圖1 患兒出生后第1、7、14和21天血漿NGAL測量值診斷BPD的ROC曲線

3 討 論

BPD是早產兒重要的死亡原因，也是嬰幼兒期慢性呼吸系統疾病的主要病因，其發病率呈逐年升高的趨勢，已成為NICU最棘手的問題之一，嚴重影響早產兒的存活率和生活質量。目前，多以新生兒出生后28 d氧依賴為診斷BPD的標準，以矯正胎齡36周時需氧濃度作為判斷嚴重程度的標準[1]，存在明顯的時間上的滯后性。盡早發現、確診BPD，并給予治療，對于改善早產兒預后具有重要意義。NGAL是在激活中性粒細胞中發現的一種小分子分泌蛋白，目前認為單核細胞/巨噬細胞、肝細胞、生皮細胞、免疫細胞等均可產生NGAL，其多與基質金屬蛋白酶(MMP)-9聚合形成異源二聚體而發揮作用，是目前公認的反映腎損傷的指標[2]，其作用除了運輸疏水性小分子之外，還參與炎性反應、免疫應答、信號轉導，以及腫瘤的發生、發展過程。

新近研究發現NGAL與炎性反應和肺損傷有關，Cullaro等[3]報道伴有自發性細菌性腹膜炎的肝硬化患者的血漿NGAL水平較不伴有自發性細菌性腹膜炎的肝硬化患者明顯升高。肖銳等[4]發現，NGAL在急性肺損傷模型大鼠的肺組織、血清和肺泡灌洗液中均有高表達，且其升高的程度與通氣量呈正相關，推測NGAL是對機械刺激敏感的傳感蛋白。BPD發生的原因涉及多方面，發生機制復雜，其中機械通氣壓力傷、炎性反應和肺小血管異常增生是重要原因。Capoluongo等[5]檢測早產兒肺泡灌洗液中的NGAL水平發現，BPD和PDA患者肺泡灌洗液中的NGAL水平顯著升高。BPD的發生、發展與MMP-9的抑制劑金屬蛋白酶組織抑制因子(TIMP)-2減少有關，而不是由MMP-9的增效劑NGAL增多引起的[6]。

本研究結果顯示，中/重度組患兒出生后第1、7、14和21天的血漿NGAL水平均顯著高于無/輕度組同時間，提示NGAL參與了中/重度BPD的發生和發展過程；ROC曲線分析結果提示，出生后第7和14天的血漿NGAL測量值對于中/重度BPD有診斷意義。目前，在BPD的發生、發展過程中血漿NGAL水平升高的機制尚不清楚，推測是由炎性細胞的活化、有創和(或)無創通氣引起的機械性肺損傷，以及肺血管內皮細胞損傷后再生引起NGAL異常釋放所致[3-4，7]。本研究中，兩組患兒出生后的血漿NGAL水平隨日齡增長呈先升高再降低的變化，這一現象尚未見報道，機制也不清楚。

綜上所述，胎齡≤32周的早產兒血漿NGAL水平可能是BPD早期診斷的可靠的生物學檢測指標之一，但其臨床應用價值仍需要多中心大樣本數據的檢驗和證實。