丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注清醒鎮靜鎮痛在宮腔鏡檢的應用*

朱志富，龐小芹，譚珊，易亞金，劉萍

（廣東省茂名市茂南區人民醫院 麻醉科，廣東 茂名 525000）

宮腔鏡是婦科對子宮腔內疾病進行診斷和治療的先進設備，能清晰地觀察到宮腔內的各種改變[1]利用宮腔鏡技術可直接檢視子宮腔內病變，進行定位采集病變組織送檢，可及早發現癌癥，具有治療好、不開腹、創傷少、出血少、痛苦輕及康復快等優點[2]。但同時，宮腔鏡檢查也可能引起子宮穿孔、經尿道前列腺電切綜合征及空氣栓塞等并發癥，導致嚴重的醫療安全事故[2]。故而臨床醫生希望在患者接受無痛舒適治療的同時，可以跟患者進行交流且患者有合作能力，在操作過程中及時發現癥狀，減少醫療事故的發生[3]。本研究中對患者采用丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注清醒鎮靜鎮痛，獲得了良好的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月-2018年6月本院婦科門診行宮腔鏡檢查術的患者50例，均自愿簽署研究知情同意書；病情穩定；美國麻醉醫師協會I、II級；無精神異常；實驗室檢查結果無異常。排除嚴重心肺功能不全者。患者采用隨機數字表法分為觀察組和對照組。觀察組患者共25例，年齡18～65歲，平均（36.12±8.24）歲。對照組患者共25例，年齡18～65歲，平均（36.95±8.33）歲。兩組患者的基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，本研究經醫院倫理委員會批準實施。

1.2 方法

兩組患者均術前禁食8 h，禁飲4 h，麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg。患者進入檢查室后進行無創生命體征監測，開放靜脈通道，輸注乳酸鈉林格注射液10 ml/（kg·h）。

對照組患者給予手動輸注，將瑞芬太尼1 mg和丙泊酚200 mg配置成復合液供25 ml，在120～180 s內緩慢靜脈滴注復合液2～4 ml，保持患者處于清醒狀態，能配合醫生工作。注藥30 s后插入宮腔鏡進行檢查，術中靜脈泵注復合液10～20 ml/h。

觀察組選取靶控模式，在輸注泵設好患者體重、身高、性別、年齡及藥物濃度的準確參數。首先靶控輸注丙泊酚，內設Mash藥代動力學參數，血漿靶控濃度為3 μg/ml，待效應室血藥濃度為1.5 μg/ml時，將血漿靶控濃度降至為2 μg/ml；接著開始靶控輸注瑞芬太尼，內設Minto藥代動力學參數，血漿靶控濃度為3 ng/ml，待效應室濃度至1.5 ng/ml時，調節靶控血漿濃度為2 ng/ml。檢查期間若血氧飽和度下降，則人工輔助呼吸。生命體征穩定后，開始行婦科宮腔鏡檢，期間同患者交流，根據觀察的心率、血氧飽和度、平均動脈壓及患者的自訴，調節相應血漿的靶控濃度。

術后觀察兩組患者恢復達到離院的標準后，準其離院，并囑離院后麻醉注意事項。

1.3 觀測指標

記錄兩組患者麻醉前、麻醉后2 min、擴張宮頸時和蘇醒時的平均動脈壓、心率和血氧飽和度；采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Score,VAS）評估患者清醒即刻、術后15 min和術后30 min的疼痛狀態，VAS評分越高表明患者疼痛越嚴重；采用Ramsay評分[4]評估患者清醒即刻、術后15 min和術后30 min的鎮靜狀態，Ramsay評分越高表明患者鎮靜效果越好；記錄兩組患者的麻醉起效時間、蘇醒時間、定向力恢復時間、離室時間和術中記憶發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者平均動脈壓、心率和血氧飽和度比較

麻醉前，兩組患者平均動脈壓、心率和血氧飽和度比較差異無統計學意義（t=0.22，P=0.828；t=0.43，P=0.670；t=1.01，P=0.320）；麻醉后2 min和擴張宮頸時，兩組患者的血氧飽和度無明顯變化（t=0.67，P=0.509；t=1.52，P=0.135；t=0.04，P=0.969；t=2.00，P=0.057），對照組患者的平均動脈壓和心率均顯著降低（t=3.89，P=0.000；t=4.38，P=0.000），觀察組患者的平均動脈壓和心率高于對照組（t=4.10，P=0.000；t=2.91，P=0.006；t=3.09，P=0.003；t=4.53，P=0.000）；蘇醒時，觀察組患者的平均動脈壓顯著升高（t=3.80，P=0.000），兩組患者平均動脈壓、心率和血氧飽和度比較差異無統計學意義（t=1.64，P=0.108；t=1.22，P=0.230；t=1.28，P=0.206）。見表1（1 mmHg=0.133 kPa）。

表1 兩組平均動脈壓、心率和血氧飽和度比較 （±s）

表1 兩組平均動脈壓、心率和血氧飽和度比較 （±s）

注：1）與對照組比較，P＜0.05；2）與麻醉前比較，P＜0.05。

組別/時間 平均動脈壓/mmHg心率/(次/min)血氧飽和度/%觀察組麻醉前 87.12±13.95 79.03±3.12 98.35±1.19麻醉后2 min 78.62±10.341）2） 66.26±4.381）2） 99.95±3.95擴張宮頸時 70.65±12.621）2） 65.95±3.151）2） 99.14±1.35蘇醒時 74.32±8.13 64.20±4.09 99.03±0.74對照組麻醉前 86.30±12.54 78.68±2.62 98.69±1.20麻醉后2 min 68.03±9.652） 62.14±5.032） 98.22±3.32擴張宮頸時 62.95±10.932） 61.32±4.032） 98.25±0.81蘇醒時 72.13±9.87 62.95±3.11 98.76±0.75

2.2 兩組患者術后各時間點VAS評分和Ramsay評分比較

觀察組患者清醒即刻、術后15 min和術后30 min時VAS評分均小于對照組，Ramsay評分大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后恢復情況比較

觀察組患者的麻醉起效時間、蘇醒時間、定向力恢復和離室時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的術中記憶比例比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組術后各時間點VAS評分和Ramsay評分比較 （±s，分）

表2 兩組術后各時間點VAS評分和Ramsay評分比較 （±s，分）

組別 例數 VAS評分Ramsay評分清醒即刻 術后15 min 術后30 min 清醒即刻 術后15 min 術后30 min觀察組 25 2.01±0.63 1.69±0.22 1.03±0.15 4.16±0.35 4.60±0.15 4.72±0.09對照組 25 2.44±0.37 1.97±0.30 1.52±0.21 3.44±0.56 3.87±0.32 4.12±0.26 t值 2.94 3.76 9.49 5.45 10.33 10.90 P值 0.005 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組術后恢復情況比較 （±s,min）

表3 兩組術后恢復情況比較 （±s,min）

組別 例數 麻醉起效時間 蘇醒時間 定向力恢復 離室時間 術中記憶 例(%)觀察組 25 29.68±5.32 3.32±1.03 9.35±1.30 6.28±2.17 0(0.00)對照組 25 32.94±5.91 0.00±0.00 0.00±0.00 26.14±5.98 1(4.00)t/χ2值 2.05 15.61 1.02 P值 0.046 0.000 0.312

3 討論

清醒鎮痛是一個全新概念，可描述為實施中小手術時，經過靜脈給予小劑量短效鎮靜鎮痛藥后，患者情緒穩定、對當時手術刺激無明顯反應、似睡非睡、呼之即醒、術畢即刻定向力正常。相對于常規麻醉鎮痛，清醒鎮痛采用藥物來緩解焦慮、恐怖情緒和不適感，消除患者的部分或全部術中記憶，減輕疼痛和刺激，能夠提高患者圍術期的舒適程度，術中可以喚醒患者進行交流且患者能遵囑行動，提高安全性，增加操作成功率[5]。靶控輸注在輸注靜脈麻醉藥時應用藥代動力學和藥效動力學原理，通過調節目標或靶位的藥物濃度來控制或維持麻醉在適當的深度，以滿足臨床要求的一種靜脈給藥方法，具有簡便、精確及可控性好的特性[6]。因此，對時間短、刺激強度大且變化迅速的門診宮腔鏡檢查，靶控輸注可在有限時間內實現對麻醉深度的精確控制和患者快速蘇醒的要求。但必須強調，靶控輸注法是一種輸注靜脈麻醉藥的方法，并不完全由微機控制，麻醉醫師可根據臨床的各種要求來調節靶位藥物濃度，維持麻醉的穩定[7]。

丙泊酚是一種新型短效的中樞鎮靜藥，具有起效快、清除半衰期短、蘇醒迅速而安全及術中無知曉等特點而廣泛應用于門診短小手術[8]。瑞芬太尼是芬太尼家族中的最新成員，其在體內的代謝途徑是被組織和血漿中的非特異性酯酶迅速水解，代謝清除快，即使長時間輸注也無蓄積作用[9]。本研究中，對門診宮腔鏡檢查患者實施靶控輸注清醒鎮靜鎮痛，結果顯示瑞芬太尼復合丙泊酚靶控輸注可有效維持宮腔鏡檢查術患者血流動力學的穩定，維持良好的鎮靜鎮痛效果，實現宮腔鏡檢患者的快速平穩蘇醒。嚴儼等[10]研究中，觀察靶控輸注瑞芬太尼1.5 ng/ml在經皮椎間孔鏡椎間盤切除術中的清醒鎮痛的作用效果，結果顯示相對于局部麻醉患者，靶控輸注瑞芬太尼的術中VAS評分和改良警覺/鎮靜（Observer's Assessment of Alertness/Sedation,OAA/S）評分均明顯降低，患者不良反應發生率更低，兩組研究結果相近。但同時，目前關于臨床宮腔鏡檢查術中應用瑞芬太尼復合丙泊酚靶控輸注仍較為匱乏，本次研究結果仍略顯單薄，需要在后續工作中繼續深入探討和分析。

臨床實踐中，靶控輸注法的應用也存在其局限性，如在應用靶控輸注時，要獲得滿意的麻醉效果，必須熟悉所選藥物的血藥濃度-效應的關系；藥物的起效是麻醉誘導時用藥的關鍵，選用靶位時應充分考慮藥物的起效時間，注意藥物之間的相互作用，以最少的藥量達到最佳效果，避免藥物的副作用；手術過程不能單一靶控濃度，需根據手術刺激強度和患者反映實施調節[11-12]。由此，可見靶控輸注法對麻醉師的專業要求較高，基層醫院的應用推廣較為不易。因此，研究認為可以將靶控輸注法的簡化作為研究方向，以便靶控輸注的大范圍推廣應用。

綜上所述，瑞芬太尼復合丙泊酚靶控輸注可有效維持宮腔鏡檢查術患者血流動力學的穩定，維持良好的鎮靜鎮痛效果，實現宮腔鏡檢患者的快速平穩蘇醒。但由于時間限制，本次研究僅納入少量樣本，研究結果可能存在偏倚，后續筆者將繼續擴大樣本量，深入分析瑞芬太尼復合丙泊酚靶控輸注分析在宮腔鏡檢查術中的應用價值。