核心穩定性訓練聯合針刺治療慢性腰椎間盤突出癥療效觀察

馮娜娜，李海燕，易正珩，肖良珍，羅會珍

（廣東省深圳市寶安區福永人民醫院 康復科，廣東 深圳 518000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是骨科門診常見疾病，其主要病理改變為腰椎間盤在退行性變的基礎上發生纖維環破裂，髓核突出或脫出于椎管內，并壓迫相鄰的脊神經根而產生腰腿痛癥狀[1]。目前保守治療LDH患者首選的治療手段包括按摩、牽引、中藥及針灸等多種治療，但療效不一[2]。近年的研究發現內外環境失穩是包括LDH在內的多種脊柱病變發生的重要原因，腰部和腹部核心肌群力量減弱、腰椎結構穩定性差在慢性腰腿痛的發生和反復發作中具有重要作用[3]。國外也有研究發現對腰腿痛患者進行核心肌群的穩定性訓練，能夠有效改善癥狀[4]。針灸是中醫特色治療手段，通過多年的驗證，針灸是中醫治療LDH的有效手段，目前已成為世界衛生組織推薦應用的非手術治療手段之一[5]。本研究自2017年起應用核心穩定性訓練聯合針刺治療腰椎間盤突出癥，并與單純針刺治療比較效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院中醫康復科門診2017年1月-2018年6月收治的LDH患者160例。納入標準：①符合中華醫學會《物理與康復醫學診療指南》中LDH的診斷標準；②年齡＞25歲，＜70歲；③ 發病時間＞3個月，腰腿痛、活動障礙癥狀以單側為主；④影像學檢查病變部位在L4/L5或L5/S1椎間盤；⑤意識清楚，能夠配合完成訓練；⑥自愿參加本次臨床試驗，并簽署協議書。排除標準：①有腰椎嚴重創傷或手術史；②合并腰椎畸形、腫瘤、結核及強直性脊柱炎等疾病；③腰椎間盤突出癥急性發作者，腰背部癥狀嚴重不能完成訓練；④合并腰椎滑脫、髓核脫出及椎管狹窄等需手術治療；⑤腦血管疾病后遺癥患者，合并嚴重心肝腎功能障礙者；⑥妊娠或哺乳期患者。將上述符合納入標準的160例LDH患者按照數字隨機表法分為針刺組和聯合組，每組80例，針刺組男46例，女34例；年齡26～69歲，平均（43.8±9.6）歲，病程（1.8±0.6）年，病變位于L4/L5椎間盤43例，L5/S1椎間盤37例。聯合組男41例，女39例；年齡27～69歲，平均（44.6±9.2）歲，病程（1.9±0.5）年，病變位于L4/L5椎間盤45例，L5/S1椎間盤35例。兩組年齡、性別、病程及病變部位差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經院倫理委員會審批同意。

1.2 方法

1.2.1 針刺治療 主穴：腰4～骶1椎兩側夾脊穴、患側環跳、患側秩邊。配穴根據患側下肢的疼痛部位選擇，疼痛位于前部選足三里、痹關和伏兔；位于外側選懸鐘、昆侖和陽陵泉；位于后側則選殷門、委中和承山。針具選擇環球牌不銹鋼毫針，夾脊穴選擇0.3 mm×40 mm針具，無菌棉球消毒皮膚后垂直于皮膚緩慢刺入；環跳、秩邊0.3 mm×75 mm針具直刺，深度為1.5～2.5寸，深度以針感傳達至下肢為宜。配穴選擇0.3 mm×40 mm針具直刺1～2寸，提插捻轉得氣。主穴得氣后接達佳電針儀（型號6805-D）脈沖治療儀，連續波，設定頻率為5 Hz，電流強弱以肌肉出現節律性震顫且患者能夠耐受為宜。針刺治療每日治療一次，每周治療5次，每次治療時間為25 min。

1.2.2 核心穩定性訓練 ①動作由四足跪位開始，收腹，保持身體兩側穩定，左手牽伸，右腿向后伸直，使右手和左腿受力，并且保持身體穩定，做這個動作時，一定要盡量把抬起的上肢和下肢盡量延伸，做到有牽拉整個身體的感覺，每次可以維持10 s，左右交替各做10個，之后逐漸增加時間和強度。②平板支撐，就是身體要做到像一塊板子一樣被手臂支撐在地面上，但是每個部位都有相應要求，首先臀部高度保持不超過肩部，其次肩峰超過手臂的肘關節，最后雙腳分開與肩同寬，每次可以維持5～10 s，之后逐漸延長時間。③俯臥，雙手向前自然平伸，盡可能抬高右腿和左臂，在最高點維持3 s，緩慢放下，然后相同的姿勢，抬高左腿和右臂，整個過程中要保持整個軀干緊貼在地面或者創面上，并且頭微微抬起，脖子不要過度用力，讓整個身體在運動中保持平衡。每次可以維持10 s，左右交替各做10個。④俯臥位，雙手向前自然平伸，同時抬起臀部和雙腿，讓自身的軀干和髖關節緊貼地面，在最高處停留5～10 s，感覺到腰背部肌肉緊張收縮，然后緩慢放下。⑤躺在運動墊上，將手臂放在身體兩側保持放松狀態，把雙腳及小腿下部放在瑞士球上，通過收緊臀部和腿部肌肉保持骨盆抬離地面，但是整個過程中要求保持脊柱的中立位并且不允許腰背彎曲，每次維持10 s。⑥躺在運動墊上，將手臂放在身體兩側保持放松狀態，把雙腳及小腿下部放在瑞士球上，通過收緊臀部和腿部肌肉保持骨盆抬離地面，然后交替地將一條腿從瑞士球上抬起，最高點保持5～10 s，整個過程中盡量保持瑞士球不動，左右交替各10個。⑦躺在運動墊上，將手臂放在身體兩側保持放松狀態，把雙腳及小腿下部放在瑞士球上，通過收緊臀部和腿部肌肉保持骨盆抬離地面，用雙腳把球慢慢移向臀部，然后再慢慢伸直，10次/組，整個過程中都要保持骨盆離開地面，并且保持脊柱中立位，且不允許腰背彎曲。運動前后都要熱身運動，如有特殊情況，可根據患者的具體情況選擇運動的種類和運動的時間強度。1次/d，5次/周。

針刺組接受針刺治療，聯合組接受核心穩定性訓練聯合針刺治療，兩組均治療4周及8周后評價療效。

1.3 觀察指標

1.3.1 腰椎功能評定 應用日本骨科協會（Japanese Orthopedic Association,JOA）腰痛疾患療效評定系統[6]評價兩組治療前后腰椎功能，共包括自覺癥狀、臨床檢查和日常活動3個方面，評分范圍為0～29分，評分越高表示腰椎功能越好。

1.3.2 腰椎功能對日常生活的影響 應用Oswestry腰椎功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）[7]評分評定，ODI指數共包括單項功能5個條目、疼痛1個條目、個人綜合功能4個條目，每個條目根據功能障礙情況評0～5分，評分越高表明功能障礙越嚴重。

1.3.3 疼痛程度 應用疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）[8]評價兩組治療前后疼痛程度，0分為無痛，10分為難以忍受的最劇烈疼痛，由患者根據疼痛程度劃出相匹配的評分。

1.3.4 腰部活動范圍（range of motion,ROM）應用MicroFET3便攜式關節活動測試儀，以骶1椎體為定位，測量患者前屈、后伸和側屈角度。

1.3.5 療效評價 參照文獻[9]制定療效評價標準 ：控制，無疼痛，腰椎活動不受限，直腿抬高試驗超過70°；顯效，疼痛減輕，腰椎活動基本不受限，直腿抬高試驗超過70°；有效，疼痛減輕，腰椎活動情況有改善，直腿抬高試驗超過60°，但不足70°；無效，疼痛癥狀及腰椎活動情況無改善。（控制+顯效+有效）/總例數×100%=總有效率。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0軟件分析統計數據。JOA、VAS、ODI及腰椎活動度均為計量資料，且符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，腰椎活動度及實驗室檢查指標組間、組內比較采用t檢驗，JOA、VAS、ODI不同時間點組內比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗；總有效率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組JOA、ODI、VAS評分比較

針刺組和聯合組分別有77例、76例患者完成臨床試驗，針刺組有2例認為療效不滿意、1例由于工作原因未能完成試驗；聯合組1例對療效不滿意、2例罹患其他疾病（腦血管1例，交通事故1例）、1例由于工作原因未能完成臨床試驗。治療前兩組JOA、VAS、ODI評分差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組JOA評分逐漸增加，VAS、ODI評分逐漸降低，治療4周、8周后，聯合組VAS、ODI評分低于針刺組（P＜0.01）、JOA評分高于針刺組（P＜0.01），差異均有統計學意義，見表1。

2.2 兩組腰椎活動范圍比較

治療前兩組LDH患者腰椎前屈、后伸、左屈及右屈活動度差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組腰椎活動度均顯著改善（P＜0.01），聯合組腰椎前屈、后伸、左屈及右屈角度均大于針刺組（P＜0.01），差異均有統計學意義，見表2。

2.3 兩組臨床療效比較

治療后聯合組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.903，P=0.015），見表3。

表1 兩組治療前后JOA、ODI、VAS評分比較 （±s，分）

表1 兩組治療前后JOA、ODI、VAS評分比較 （±s，分）

組別 例數 JOA ODI VAS治療前 治療4周 治療8周 治療前 治療4周 治療8周 治療前 治療4周 治療8周針刺組 77 11.4±2.6 14.5±3.1 19.5±3.7 27.6±5.4 16.2±4.5 9.2±2.3 6.8±2.0 5.4±1.5 4.2±1.4聯合組 76 10.9±2.8 17.3±3.4 23.6±3.9 28.1±5.6 13.8±4.7 5.7±1.5 7.0±2.2 4.6±1.4 2.6±0.9 t值 1.145 5.324 6.672 0.562 3.226 11.133 0.589 3.409 8.397 P值 0.254 0.000 0.000 0.575 0.002 0.000 0.557 0.001 0.000

表2 兩組治療前后腰椎活動范圍比較 （±s，°）

表2 兩組治療前后腰椎活動范圍比較 （±s，°）

組別 例數 前屈后伸治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值針刺組 77 31.7±9.0 59.1±12.2 15.859 0.000 9.8±2.8 18.3±4.5 14.073 0.000聯合組 76 30.5±9.2 72.9±13.7 22.398 0.000 9.4±3.1 23.7±4.7 22.141 0.000 t值 0.816 6.852 0.838 7.259 P值 0.415 0.000 0.403 0.000

續表2

表3 兩組臨床療效比較 例

3 討論

核心肌群是指附著于髖關節、腰椎等骨骼，具有維持脊柱穩定的一組肌群，共包括豎脊肌、多裂肌、腰方肌及腹直肌等29塊肌肉，這些肌群與腰痛的反復發作存在一定聯系[10]。LDH患者內源性穩定系統受到破壞，脊柱趨于不穩定狀態，導致腰痛的發生[11]；同時，內源性穩定系統的破壞加大了外源性穩定系統的負荷，久之可導致核心肌群痙攣、萎縮和肌力不足，這些力學的改變使脊柱的穩定性進一步下降，形成惡性循環，成為LDH患者腰痛久治不愈、反復發作的重要原因。Hosseinifar等[12]的研究發現，對慢性腰痛患者進行核心肌群穩定性訓練，可有效降低患者疼痛評分，增加患側肌肉群的厚度，由此，筆者認為核心穩定性訓練對LDH所致的腰痛應有一定療效。針刺是中醫學傳統治療手段之一，可有效改善局部血流量，緩解炎癥水腫，具有可靠的鎮痛效果[13]。夾脊穴是LDH針灸治療的常用穴位，取之可通達督脈、膀胱經的經氣，從而調和陰陽，通暢氣血[14]。針刺秩邊、環跳可舒筋活絡、緩解止痛，疏通腰部和下肢經脈氣血。結合電針可促進腰部肌肉舒縮運動，緩解神經根的壓迫，改善局部的炎癥反應[15]。本研究對77例LDH患者進行核心穩定性訓練聯合針刺治療，4周后與單純應用針刺治療的對照組比較，腰椎功能明顯改善，疼痛癥狀明顯減輕，8周后腰椎活動范圍明顯加大。核心穩定性訓練可提高LDH患者核心肌群的募集能力和耐疲勞性能[16]，增強核心肌群的力量，尤其增強豎脊肌、多裂肌及棘間肌等位于深部椎旁肌群的肌力。使這些肌肉在運動時增強軀干肌群的協調性，從而增加脊柱的穩定性，緩解LDH相關癥狀，改善腰椎功能，增加腰椎活動范圍。因此核心穩定性訓練聯合針刺治療LDH的療效優于單純針刺治療，可使更多的LDH患者從中獲益。

但本研究不足之處在于并未進一步探討核心穩定性訓練聯合針刺治療LDH的具體機制，可作為筆者進一步研究的重點。另外，核心穩定性訓練聯合針刺治療LDH的長期療效也有待于增加樣本量、延長隨訪時間進一步驗證。