危重兒童不同部位動(dòng)脈置管的臨床療效比較*

袁慧貞，鐘愷婷，黃見歡，莫小月

（廣東省東莞市婦幼保健院 兒童重癥監(jiān)護(hù)室，廣東 東莞 523000）

兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatric intensive care unit,PICU）的患兒具有病情危重、變化快的特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員需及時(shí)掌握患兒血壓的動(dòng)態(tài)變化，以便根據(jù)血?dú)馇闆r分析患兒的身體狀況和指導(dǎo)臨床治療[1]。目前臨床上常規(guī)袖帶測(cè)壓并不能滿足這些需求，而且反復(fù)穿刺查血?dú)夥治隹赡軙?huì)引起患兒的血管和周圍組織損壞，增加患兒的痛苦。留置動(dòng)脈導(dǎo)管檢測(cè)血壓可及時(shí)有效、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)地反映患者動(dòng)脈壓的變化，給醫(yī)務(wù)人員提供了準(zhǔn)確、直觀的數(shù)據(jù)，同時(shí)可準(zhǔn)確地采集血標(biāo)本，減少了反復(fù)穿刺，降低了對(duì)血管造成的損傷和護(hù)理人員的工作量[2]。有研究結(jié)果顯示成人留置橈動(dòng)脈為適合部位[3]。成人、新生兒與兒童存在特異性，成人的最佳留置部位是否適合小兒，還未探討。本研究選取本院142例危重患兒為探討橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、腋動(dòng)脈留置部位監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓在兒科危重患兒中效果比較，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月-2018年8月入住本院PICU符合標(biāo)準(zhǔn)的142例危重患兒作為研究總體。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情需要留置動(dòng)脈導(dǎo)管的危重患兒；②1月≤年齡≤7歲；③入住PICU天數(shù)＞2天；④均征得患兒家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住PICU天數(shù)＜2天；②凝血功能障礙；③存在周圍血管性病變，Allen實(shí)驗(yàn)陽性，足趾存在缺血現(xiàn)象，脛后足底動(dòng)脈代償差，躁動(dòng)未能有效鎮(zhèn)靜者。將納入標(biāo)準(zhǔn)的142例患兒以最有把握一次成功置管為原則隨機(jī)分為橈動(dòng)脈組70例，平均（3.6±0.3）歲；足背動(dòng)脈組42例，平均（3.8±0.7）歲；腋動(dòng)脈組30例，平均（3.1±0.2）歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 操作方法

經(jīng)麻醉誘導(dǎo)后，穿刺方法(以橈動(dòng)脈為例)如下：物品準(zhǔn)備完畢，患兒取平臥，上肢外展，手掌向上，使腕部背屈抬高35°～45°。操作者取患兒橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處的遠(yuǎn)端0.3～0.5 cm處為穿刺部位，消毒直徑范圍5 cm以上，消毒皮膚3次。消毒完畢后，鋪巾，操作者再次確認(rèn)穿刺位置，針與皮膚呈30°～35°順著動(dòng)脈血流動(dòng)的方向進(jìn)針，回血順暢，固定針芯，并沿著動(dòng)脈走向小心緩慢地將軟套管推進(jìn)，隨后退出針芯，敷貼固定，軟管一端連接監(jiān)測(cè)裝置。注意操作完畢后應(yīng)用紅色記號(hào)筆標(biāo)注好穿刺日期。足背動(dòng)脈組：患兒取平臥位，暴露足背部位，選擇搏動(dòng)最明顯處進(jìn)行穿刺，其余操作方法與橈動(dòng)脈組相同。腋動(dòng)脈組：患兒取去枕平臥位，并協(xié)助患兒頭偏向一側(cè)，暴露一側(cè)上肢腋窩，選擇搏動(dòng)最明顯處進(jìn)行穿刺，其余操作方法與橈動(dòng)脈組相同。

成功置管20分鐘后，兩側(cè)肢體比較，管側(cè)肢體是否青紫或蒼白，一旦發(fā)現(xiàn)類似癥狀應(yīng)立即給予拔管處理。同時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①每天應(yīng)定期更換敷貼、消毒穿刺部位；②若發(fā)現(xiàn)留置針內(nèi)出現(xiàn)回血，應(yīng)用肝素鹽水沖洗，避免形成局部血栓；③留置針內(nèi)出現(xiàn)不暢時(shí)，應(yīng)及時(shí)排查原因。

拔管護(hù)理：由肢體遠(yuǎn)心端向近心端去除敷貼，消毒，拔出留置針后壓針眼3～5分鐘后寬膠布固定。操作完畢后密切觀察穿刺部位末梢循環(huán)是否良好、是否出血。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察3組患兒一次性穿刺成功率，按上述規(guī)范操作，一次性穿刺成功率=1次成功置管的患兒人數(shù)/（1次成功置管的患兒人數(shù)+大于等于2次成功置管的人數(shù)）；并發(fā)癥發(fā)生的人數(shù)及置管的留置時(shí)間，并發(fā)癥主要有瘀斑形成，局部血腫、感染、栓塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組動(dòng)脈穿刺置管成功率比較

橈動(dòng)脈組患兒一次性置管成功率顯著高于足背動(dòng)脈組及腋動(dòng)脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而足背動(dòng)脈組和腋動(dòng)脈組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組動(dòng)脈穿刺置管成功率比較

2.2 3組動(dòng)脈穿刺置管留置時(shí)間及出現(xiàn)瘀斑情況比較

腋動(dòng)脈組的動(dòng)脈穿刺置管留置時(shí)間明顯長于橈動(dòng)脈組和足背動(dòng)脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而足背動(dòng)脈組和橈動(dòng)脈相比，留置時(shí)間相差不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腋動(dòng)脈組穿刺部位有瘀斑形成的患兒所占人數(shù)比例為26.7%，高于橈動(dòng)脈組和足背動(dòng)脈組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。足背動(dòng)脈組瘀斑形成的人數(shù)比例與橈動(dòng)脈組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 3組動(dòng)脈穿刺置管留置時(shí)間及出現(xiàn)瘀斑情況比較

3 討論

此次研究主要圍繞了對(duì)患兒常見的動(dòng)脈穿刺部位，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈和腋動(dòng)脈做了對(duì)比研究。本研究發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈組和足背動(dòng)脈組、腋動(dòng)脈組比較，一次性置管成功率明顯高于其他兩組。腋動(dòng)脈組的動(dòng)脈穿刺置管留置時(shí)間明顯長于橈動(dòng)脈組和足背動(dòng)脈組。同時(shí)，腋動(dòng)脈組穿刺部位有瘀斑形成的患兒所占的人數(shù)比例均高于橈動(dòng)脈組和足背動(dòng)脈組。這就表明了橈動(dòng)脈有可能是危病重兒童最容易穿刺部位，在臨床上護(hù)理人員易操作，能夠在短時(shí)間穿刺成功，減少患兒痛苦。但是腋動(dòng)脈置管留置時(shí)間最長，避免反復(fù)穿刺，但并發(fā)癥瘀斑形成的患兒比例也最高。這表明在臨床上根據(jù)兒童需要置管的時(shí)間長短而選擇不同的置管方式，置管時(shí)間短可以選擇橈動(dòng)脈部位，時(shí)間長則可選擇腋動(dòng)脈部位，盡量減少患兒的置管次數(shù)。

在動(dòng)脈置管操作中，患兒煩躁不安是影響動(dòng)脈置管測(cè)壓效果的重要因素[4]，因此醫(yī)護(hù)人員在臨床護(hù)理中應(yīng)針對(duì)性對(duì)患兒的鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行評(píng)估。穿刺完成后，需注意存在以下潛在風(fēng)險(xiǎn)：血栓形成、血腫和瘀斑、感染等。針對(duì)以上風(fēng)險(xiǎn)，有以下防范措施，預(yù)防血栓形成[5]：①減少同一穿刺點(diǎn)的穿刺次數(shù)；②使用正壓封管，以防止血液反流進(jìn)入導(dǎo)管；③如發(fā)現(xiàn)套管內(nèi)有血塊堵塞時(shí)，應(yīng)用負(fù)壓抽吸，以免發(fā)生栓塞。預(yù)防血腫形成[6]：①加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，正確定位，提高一次性穿刺成功率[7]；②正確壓迫止血。防止瘀斑形成：①嚴(yán)格密切巡視，若出現(xiàn)局部腫脹或循環(huán)受限，立即拔出導(dǎo)管[8]；②穿刺前評(píng)估患兒的血液情況，以防止出現(xiàn)局部血液循環(huán)受阻情況。針對(duì)患兒易發(fā)生感染情況，家屬及護(hù)理人員應(yīng)提前預(yù)防，如置管部位應(yīng)定期消毒，家長應(yīng)加強(qiáng)飲食管理，增加患兒自身免疫力等[9]。

綜上所述，本文通過對(duì)比研究，橈動(dòng)脈是危重癥兒童最易操作的動(dòng)脈導(dǎo)管留置部位，腋動(dòng)脈置管能夠延長動(dòng)脈導(dǎo)管的留置時(shí)間，但并發(fā)癥發(fā)生概率高。