低頻rTMS聯合作業療法在缺血性腦卒中恢復期中的應用

孔培培 陳 穎 翟清華 許夢雅△ 鐵新琴 王 靜

1)鄭州大學第二附屬醫院神經康復科，河南 鄭州 450003 2)鄭州大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450052

缺血性腦卒中為臨床常見腦血管癥病，患者即使經對應規范治療，仍會遺留不同程度肢體功能障礙及神經功能缺損癥狀，對其日常工作及生活造成了極大影響[1-2]。同時，因缺血性腦卒中遺留不同程度功能障礙后康復時間較長，因此易導致患者出現一定程度的抑郁、焦慮等情緒，對患者身心健康狀態及機體功能康復效果均造成了不利影響[3]。因此，應采取何種措施對缺血性腦卒中恢復期患者實施干預仍是研究熱點。作業療法為臨床重要康復訓練措施，在腦血管疾病康復中應用較廣泛，其主要是選擇性指導患者通過設計與利用治療活動而提升其工作、自理和獨立活動能力，以此促使其日常生活能力恢復，最大程度改善社會、心理及軀體功能[4-5]。此外，rTMS(重復經顱磁刺激)為近些年得到推廣應用的神經刺激技術，具有無創性及無痛性等優勢，其主要利用刺激大腦皮質可造成遠隔部或局部神經元興奮性變化，以此抑制或興奮大腦皮質功能，已逐漸成為腦血管疾病重要康復措施[6-8]。本研究選取鄭州大學第二附屬醫院缺血性腦卒中恢復期患者98例，探討低頻rTMS聯合作業療法應用效果。

1 資料與方法

1．1一般資料選取鄭州大學第二附屬醫院2016-10—2018-06收冶的缺血性腦卒中恢復期患者98例，按隨機數字表法分為對照組(n=49)與研究組(n=49)，2組性別、年齡、病程、合并疾病、抽煙及喝酒情況等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經鄭州大學第二附屬醫院倫理委員會審批通過。

1．2選取標準

1．2．1 納入標準：①經MRI、CT等檢查確診為缺血性腦卒中，且疾病處于恢復期；②無交流障礙，可清楚表達主觀感受；③知曉本研究，簽署同意書。

1．2．2 排除標準：①存在精神障礙家族史及病史者；②存在認知功能障礙者；③存在癲癇病史者；④體內存在金屬植入物者；⑤合并全身性重度感染性疾病者；⑥合并腎、肝功能障礙者；⑦合并免疫系統、內分泌系統及血液系統重度病變者。

1．3方法

1．3．1 對照組：采取作業療法：①第1個月重點進行基本日常生活能力訓練，主要包括學習、步行、如廁、操作輪椅、剪指甲、洗澡、梳頭、剃須、刷牙、洗臉、單手進餐、拄拐行走、輪椅轉移、穿脫鞋襪衣褲等，3次/d，20～30 min/次；②第2個月將基本日常生活能力訓練頻次增加至30～45 min/次，5次/d，參照具體功能狀態，逐漸增加工具性日常生活活動能力訓練，主要內容包括閱讀一定難度讀物，參與娛樂活動、社交活動、戶外行走，并進行洗衣服、洗菜、洗碗、做飯、打掃房間、整理衣服及生活用品等，30～45 min/次，5次/d；③于不影響基本日常生活能力訓練前提下，重點進行工具性日常生活活動能力訓練，45～60 min/次，7次/d，若訓練期間患者出現疲憊等情況則適當減少訓練頻次、縮短時長。

1．3．2 研究組：于對照組基礎上采取低頻rTMS，設備選取CCY-IA型rTMS儀(武漢依瑞德公司)，取半臥位或臥位，緊閉雙眼，磁刺激線圈對準左側背外側前額葉，與頭皮切面間隔0.5 cm左右，強度為80%運動閾值(MT)，頻率為0.5 Hz，各序列50個脈沖，每序列間隔5 s，每次包括30個序列，共28 min，1次/d，5次/周，間隔2周對MT進行1次測定，并對其治療強度予以調整。2組均持續干預3個月。

1．3．3 檢測方法：抽取空腹靜脈血4mL，離心(3 000 r/min，10 min)處理，取上清液，以美國Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶標儀與配套試劑盒經酶聯免疫吸附法測定血清神經細胞因子[神經生長因子(NGF)、腦源性神經營養因子(BDNF)]水平。

1．4觀察指標(1)統計2組認知功能及肢體運動功能評分，干預前及干預3個月后依據MMSE(簡明精神狀態檢查量表)、FMA量表(Fugl-Meyer)對認知功能、肢體運動功能予以評估，且FMA及MMSE評分越高則恢復效果越好[9]。(2)干預前及干預3個月后統計2組運動誘導電位(MEP)、中樞傳導時間(CMCT)，通過肌電圖誘導電位儀測定。(3)干預前及干預3個月后統計2組血清NGF及BDNF水平。(4)干預前及干預3個月后統計2組執行能力評分，依據執行缺陷綜合征行為學評價表(BADS)評估，評分范圍0～24分，評分越高執行能力越好[10]。

2 結果

2．12組MMSE及FMA評分比較干預前2組MMSE及FMA評分無顯著差異(P>0.05)，干預3個月后2組MMSE及FMA評分均較干預前增高，研究組高于對照組(P<0.05)。見表2。

2．22組MEP及CMCT評分比較干預前2組MEP及CMCT無顯著差異(P>0.05)，干預3個月后2組MEP及CMCT評分均較干預前減少，研究組少于對照組(P<0.05)。見表3。

2．32組血清NGF及BDNF水平比較干預前2組血清NGF及BDNF水平間無顯著差異(P>0.05)，干預3個月后血清NGF及BDNF水平較干預前增高，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表4。

2．42組BADS評分干預前2組BADS評分間無顯著差異(P>0.05)，干預3個月后2組BADS評分較干預前增高，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表1 2組一般資料比較

表2 2組MMSE及FMA評分比較分)

表3 2組MEP及CMCT評分比較

表4 2組血清NGF及BDNF水平比較

表5 2組BADS評分比較分)

3 討論

缺血性腦卒中患者因腦組織損傷可間接或直接影響相關神經遞質與其受體改變，如促皮質激素釋放激素、P物質、神經肽、5-HT及谷氨酸等，且腦卒中所致軀體功能障礙、家庭或社會地位改變等也可在一定程度上引發負性情緒，致使其抵觸康復訓練，不利于機體功能恢復[11-14]。因此，如何對缺血性腦卒中恢復期患者予以有效干預仍是研究熱點。

缺血性腦卒中康復機制在于中樞神經系統功能及結構上具備可塑性和重組能力，主要指神經系統具備適應環境改變的能力，可于功能及結構上發生變化，形成新通路完成學習過程。傳統院外康復措施主要集中于自我康復訓練、藥物控制、改變不良生活方式等，但由于其缺乏對應康復設施及康復技能，導致其實際應用存在局限性[15-17]。而作業療法主要是基于腦部具有可塑性的理論基礎，通過重復訓練基本日常生活活動能力，于病灶周邊形成新神經通路，從而有效發揮中樞神經代償作用及重組產生，持續對大腦皮質功能進行重組，以此形成肢體自高級中樞控制的運動模式[18-19]。本研究于實施作業療法時注重結合患者具體情況，選取實際生活所需應用的作業訓練措施，包括個人衛生、基本交流、洗澡、更衣、飲食、輪椅移動等，并對功能改善方面鼓勵、引導患者進行閱讀、參加社交活動、戶外行走、家務等，以此促使其對社會適應能力逐漸恢復，對緩解患者負性情緒狀態也具有一定積極意義。但本研究結果發現，干預3個月后研究組MMSE及FMA評分等改善效果與臨床預期仍存在一定差距。

rTMS是近年來發展起來的一種無痛、非侵入性的新型技術，可用于改善大腦皮層功能，其所應用的磁信號可無衰減穿透顱骨對腦神經產生刺激性作用，大腦實質內會在磁場作用下產生感應電流，從而對腦神經元產生刺激，并可根據工作參數不同，大腦或暫時抑制或暫時興奮，可作為輔助康復干預的方法促進腦的可塑性[20-22]。研究指出，rTMS可通過脈沖磁場直接作用于大腦單側某一特定的皮質部位，利用感應電流對腦細胞動作電位產生調節作用，并引發遠處或皮質局部神經元興奮性變化，誘導神經網絡重構，從而對神經祖細胞及神經干細胞分化及增殖產生刺激性作用，并可通過軸突間作用使其遠端也同樣可以產生治療作用，可有效改善和調節腦功能[23-26]。此外，低頻rTMS可對大腦皮質興奮性產生一定調節作用，從而增加邊緣系統及紋狀體多巴胺生成量，增加乙酰膽堿類神經遞質、5-羥色胺及去甲腎上腺素表達水平，擴張腦血管并增大腦局部血流量。同時，低頻rTMS可對區域腦血流和新陳代謝產生一定影響，于缺血狀態下向腦組織提供長時程保護，可持續到刺激停止后1個月。以此減少患者的神經功能缺損，且能對腦部神經遞質表達予以調節，以此有效改善臨床癥狀[27-28]。本研究顯示，干預3個月后研究組MMSE、BADS及FMA評分高于對照組，MEP及CMCT改善幅度較對照組更加顯著(P<0.05)，表明于作業療法基礎上應用低頻rTMS，可更有效恢復缺血性腦卒中恢復期患者認知功能及肢體運動功能，改善其執行能力。主要原因：rTMS可導致局部灰質血流計量依賴性改變及皮質代謝改變，并推測rTMS可于缺血性腦卒中臨床治療中改變腦組織區域血流量，進而改善神經可塑性蛋白質代謝，對神經組織產生保護作用，調整腦神經遞質分布，恢復神經功能[29-30]。另有研究指出，低頻rTMS可促進額葉皮質下白質修復及生長，并能提高腦內三磷酸腺苷水平，改善腦代謝狀態，對記憶功能及認知功能等恢復均具有重要作用[31-33]。

此外，缺血性腦卒中病情進展及神經功能與NGF及BDNF表達水平異常關系密切，因此本研究嘗試對缺血性腦卒中恢復期患者經作業療法及低頻rTMS干預后上述指標水平變化情況進行探究分析，結果發現干預后研究組血清NGF及BDNF水平高于對照組(P<0.05)。NGF及BDNF均為機體中重要神經營養蛋白物質，在海馬和皮質中分布極為廣泛，可對神經元予以保護，并促進突觸再生，減輕外源性及內源性損傷因素對神經元產生的損害程度[34-37]。研究指出，NGF及BDNF還可為多巴胺神經元、NE神經元及5-HT神經元提供營養及支持，促進神經遞質合成，而缺血性腦卒中發病后，可致使神經細胞大量壞死、NGF及BDNF合成量減少，NGF與BDNF含量不足可致使神經細胞所受保護進一步削弱，并導致神經系統處于神經細胞因子含量減少及神經元受損這一惡性循環狀態中[38-41]。因此上述結果可證實，作業療法及低頻rTMS聯合干預方案還可有效提升缺血性腦卒中恢復期患者血清神經細胞因子含量，對恢復認知功能具有重要意義[42-53]，但其具體作用機制仍需進一步探究證實。

作業療法聯合低頻rTMS對缺血性腦卒中恢復期患者實施干預，可增加血清神經細胞因子含量，利于改善其認知功能與肢體運動功能，并提升其執行能力。