術中磁共振聯合神經導航在丘腦膠質瘤手術中的應用

丁大領 趙愛玲 王朝艷 王樹凱 劉獻志 孫劍瑞△

1)鄭州大學第一附屬醫院神經外科，河南 鄭州 450052 2)鄭州大學附屬兒童醫院小嬰兒科，河南 鄭州 450018 3)鄭州大學第一附屬醫院磁共振科，河南 鄭州 450052

丘腦腫瘤占顱內腫瘤的1%～5%，而膠質瘤占此部位的80%以上，從首發癥狀到確診時間4～5個月，低級別膠質瘤以兒童及青少年為主，成人及中老年患者則多為高級別膠質瘤[1-4]。丘腦膠質瘤毗鄰內囊、第三腦室及下丘腦等重要結構，其位置深，手術難度大，術后致死率及致殘率高，所以對其治療一直是神經外科的難題之一。手術切除是丘腦膠質瘤治療的關鍵環節之一，其切除程度直接影響患者的預后和生活治療[5-6]。近年來，由于神經導航技術以及術中磁共振(iMRI)的應用，丘腦膠質瘤的手術切除程度及術后療效均明顯提高，手術病殘率與病死率大大降低[7-10]。本研究回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院神經外科應用術中磁共振聯合神經導航指導手術切除的28例丘腦膠質瘤的臨床資料。

1 資料和方法

1．1一般資料回顧性分析2014-01—2017-02鄭州大學第一附屬醫院神經外科應用3.0T iMRI聯合神經導航進行的28例丘腦膠質瘤手術患者的臨床資料，男15例，女13例，年齡13～71(46.14±16.89)歲；兒童4例，成人24例；病史3 d～2 a，平均3.5個月。臨床表現：大部分是亞急性或慢性病程，主要是偏癱、感覺減退、癲癇、丘腦痛、不自主運動、步態紊亂及惡心嘔吐等高顱壓綜合征。27例患者為首次手術，1例為復發膠質瘤二次手術。

1．2方法所有患者術前1 d在磁共振復合手術室行3.0T iMRI采集圖像，包括平掃及增強序列，DTI序列及BOLD-fMRI等掃描。術前根據影像學表現、術者經驗及神經導航計劃，避開皮質功能區和纖維束等重要結構設計最佳的手術方案，如術腔腫瘤殘留，更新導航參數，實時引導進一步切除，直至iMRI證實病變全切或達到術前計劃的最大安全切除范圍。

1．3術后評估[11](1)通過術前iMRI掃描精確定位丘腦腫瘤。(2)判斷術后腫瘤切除程度。 最后一次的iMRI掃描情況和術前丘腦腫瘤對比，根據RANO標準分為全切和部分切除。(3)觀察患者術后新發運動情況，分為暫時性和永久性運動障礙。術前、術后1個月、術后6個月評估肌力及肌張力情況。

2 結果

2．1術中情況及病理結果28例患者均在術中高場強磁共振聯合神經功能導航下完成，手術過程順利，無iMRI掃描及神經導航相關不良事件發生。本組病理學結果均為丘腦膠質瘤，根據WHO分級，WHO Ⅰ級2例，WHO Ⅱ級6例，WHO Ⅲ級11例，WHO Ⅳ級9例。

2．2腫瘤切除情況根據術前導航計劃顯示，20例丘腦腫瘤可完整切除，8例腫瘤邊緣累及運動功能皮質或皮質脊髓束無法行完整切除。 第一次iMRI掃描證實11例(39.3%)達到影像學全切除，17例仍有病變殘留，9例繼續進行擴大切除再經過iMRI掃描1～3次達到完整切除，全切率從39.3%提高到71.4%。考慮到術后功能的保留，8例未進一步切除，但切除程度達到預期目標。本研究中1例術中掃描術中發現原位血腫，急行血腫清除，術后患者意識清醒，無新發神經功能損害。

2．3隨訪及預后結果3個月～24個月，16例行術后60 Gy的放療，18例采用替莫唑胺化療。術后1個月與術前相比，神經功能改善者16例，無變化8例，下降4例(4例神經功能雖有所下降，但KPS評分>60，生活能夠自理)。術后6個月神經功能改善者20例，無變化6例，下降2例。

3 討論

丘腦膠質瘤是一種位于獨特部位和復雜的臨床過程的疾病，腫瘤周圍為實質核團，雖然多出現膨脹性生長，但邊界多清晰，好發于丘腦的后結節和前上部。特殊的解剖部位也導致丘腦膠質瘤的生長方式有以下三種情況：(1)膠質瘤局限于丘腦，周圍的神經核團、內囊等重要組織結構受到侵襲破壞；(2)膠質瘤的生長超出丘腦范圍，到達周圍的腦葉及白質結構；(3)膠質瘤向側腦室后角等部位生長，但未穿破腦室壁，所以根據膠質瘤生長部位、范圍及神經纖維傳導束和神經核團等破壞程度而表現不同的臨床癥狀和體征[12]。但由于丘腦這一特殊部位和組織功能，導致丘腦膠質瘤預后相對較差，其規范化治療方案也是神經外科醫生面臨的難題之一[13-15]。

隨著科技的進步，神經外科的發展也越來越快，要求也越來越高，目前進入精準治療時代，手術基本原則(3M原則)要求病變切除最大化、腦功能損傷最小化和術后恢復最佳化[16]。為追求這個目標，20世紀90年代中期，全球第一個術中MRI系統在美國哈佛大學醫學院Brigham醫院投入臨床使用，Black等首次將術中磁共振應用于顱腦腫瘤的手術治療中，取得較好的效果[17]。鄭州大學第一附屬醫院神經外科自2012年引進iMRI應用于丘腦膠質瘤切除手術，也取得相對滿意的效果。iMRI的優勢：(1)提高手術切除率[18-23]：本組患者的全切率通過術中磁共振的應用明顯提高，全切率從39.3% 提高到71.4%；(2)提高手術精準性和安全性[24-29]：通過iMRI實時掃描，不僅可以糾正術中腦脊液的流失和腫瘤切除造成神經導航的“漂移”，還可進行DTI等功能成像，從而提高手術安全性；(3)可及時發現殘留腫瘤甚至新發血腫，避免二次手術造成的神經功能損害。本研究中1例術中掃描術中發現原位血腫，急行血腫清除，術后患者意識清醒，無新發神經功能損害；(4)iMRI實時導航選擇最佳的手術入路：術前MRI掃描聯合神經導航可重建腫瘤、錐體束等重要結構，從而選擇合理的手術入路，術中操作做到心中有數[30-34]。本組病例通過iMRI實時導航，神經功能改善者16例。

圖1 左側丘腦間變星形細胞瘤術前、術中及術后影像資料 A～D：術前MRI提示左側丘腦病變；E～H：術中三維重建導航計劃；I～L：術后MRI提示腫瘤全部切除Figure 1 Left interthalamic astrocytoma preoperative，intraoperative and postoperative imaging data A-D：preoperative MRI suggest left thalamic lesions；E-H：intraoperative three-dimensional reconstruction navigation plan；I-L：surgery post-MRI suggests total tumor resection

對于丘腦膠質瘤患者除術前iMRI的相關準備外，術中也有諸多要點和細節問題需要注意。首先，選擇合適的入路，剪開硬腦膜，釋放腦脊液后，術者顯微鏡下要結合iMRI圖像正確判斷腫瘤、浸潤腦組織和周圍水腫帶。術中減少對周圍腦組織的過度牽拉，減少對神經纖維傳導束和神經核團等重要結構的損傷，與非功能區膠質瘤切除不同。其次，進入側腦室體部后，以丘紋靜脈作為丘腦背外側界的解剖標志，其外側是豆狀核和內囊部位，術中要注意功能保護。顯微鏡下可用棉片將側腦室與腫瘤隔開，以防術中血液進入腦脊液循環，降低腦積水的發生。術中可先行瘤內切除，待腫瘤體積減小后再分離腫瘤的邊緣[35-36]。再次，術中降低雙極電凝功率，減少對周圍重要結構的灼燒，對腫瘤內反復出血時可稍擴大切除至腫瘤邊緣，并用明膠海綿和棉片壓迫止血。最后，對于術后出現腦積水的患者，可盡早行腦室造瘺或分流手術。

術中磁共振聯合神經導航有助于優選丘腦膠質瘤的手術入路，提高手術精準性和安全性[37-47]，能最大程度切除丘腦膠質瘤，并最小限度減少腦功能的損傷，為提高手術效果和改善患者預后提供有力的支持和幫助。