比較彩超與磁共振胰膽管成像診斷膽總管結石的臨床價值*

馬曉蘇，裴仁明，章婷婷，孫中萍

膽總管結石是一種臨床常見的膽道疾病，病發時患者常伴有上腹部絞痛、放射性背痛，伴寒戰、高熱、黃疸等臨床表現[1]。目前，對于膽總管結石的治療以手術為主，及時解除患者膽道梗阻，避免嚴重感染的發生[2]，而膽總管具有細而彎曲的生理結構，造成結石容易復發和感染，因此術前對膽總管結構、結石位置、大小的準確判斷尤為重要[3]。彩超檢查因其操作簡單、價格低廉而被應用廣泛，但該檢查易受到腹腔氣體和醫師操作的影響，漏診率較高[4]，而磁共振胰膽管成像（MRCP）是一種非介入性的胰膽管成像技術，利用膽汁和結石在圖像上呈不同信號表現，能夠清楚地觀察胰膽管的生理結構及結石的位置和大小等[5]。目前，對于兩種檢查方法準確性的比較研究常用結石總檢出率，有失偏頗，因為檢查容易受到結石大小的影響。本研究分析比較了檢出與未檢出患者結石直徑的變化，綜合評價了兩種檢查方法的靈敏度和特異度，以為臨床選擇更有效的檢查方法提供經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2018年10月于我院門診疑診為膽總管結石患者102例，男性54例，女性48例；年齡24～76歲，平均年齡為（48.46±12.67）歲；病程 2周～2個月，平均病程為（4.34±1.28）周。

1.2 檢查方法 所有疑診患者均接受彩超和MRCP檢查。囑患者檢查前禁食禁水8 h以上。彩超檢查法：患者取左側臥位，使用多功能超聲診斷儀（GE公司提供的LOGIQ S8型超聲診斷儀），設置探頭頻率為3.5 MHz。在掃查時，沿右上腹肋下緣，與脊柱呈45°傾斜夾角，根據膽道的走向調整體位和探頭位置，囑患者多次深呼吸，便于尋找最佳觀察點。MRCP檢查法：患者取仰臥位，使用磁共振掃描儀（美國GE公司提供的GE-HDX 3.0T），軀體相控陣表面線圈。檢查前，對患者進行屏氣訓練，并告知檢查過程中做好自由呼吸與屏氣的配合，使用呼吸門控，行2D-MRCP和3D-MRCP檢查。在行2DMRCP掃描時，成像定位中心在膽總管，定位線輻射狀包括膽囊和胰膽管，使用脂肪抑制技術，囑患者掃描時屏氣，每層掃描時間為6 s，共采集8層，間隔15 s。3D-MRCP掃描范圍包括膽管和胰管。在掃描完成后進行最大密度投影，對掃描圖像進行三維重建（美國GE IVI軟件）。

1.3 研究方法 以手術后病理學檢查為依據，分別計算兩種方法結石檢出率，計算診斷的敏感度和特異度【敏感度=真陽性數/（真陽性數+假陰性數），特異度=真陰性數/（真陰性數+假陽性數）】。Youden指數是敏感度與特異度之和減去1。其值越大，說明檢查方法的效果越好，真實性越大，準確性越高。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0軟件進行分析。應用受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）計算靈敏度和特異度，采用卡方檢驗。膽總管結石直徑為計量資料，以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 檢查情況 在102例疑診為膽總管結石患者中，經手術后病理學檢查證實為膽總管結石90例，其余被排除為膽總管結石。其MRCP檢查見圖1和圖2。

圖1 MRCP顯示膽總管內直徑＜0.5 cm結石

圖2 MRCP顯示膽總管內泥沙樣結石

2.1 兩種檢查方法結石檢出率比較 在90例確診為膽總管結石患者，MRCP結石檢出率顯著高于彩超檢查，差異具有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩種方法結石檢出率（%）比較

2.2 兩種檢查方法對不同直徑結石檢出率比較 對結石直徑 ＞1.0 cm、0.5～1.0 cm 和 ＜0.5 cm 進行分組討論，發現MRCP對小結石或泥沙樣結石檢出率顯著高于彩超檢查，差異具有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩種方法對不同直徑（cm）結石檢出率（%）比較

2.3 檢出與未檢出膽結石直徑比較 彩超檢出結石直徑顯著大于MRCP檢查，差異具有統計學意義（P＜0.05）兩種方法未檢出結石直徑差異無統計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩種方法檢出患者與未檢出患者膽結石直徑（±s）比較

表3 兩種方法檢出患者與未檢出患者膽結石直徑（±s）比較

與彩超檢查比，①P＜0.05

檢出 直徑（cm） 未檢出 直徑（cm）彩超 64 1.4±0.6 26 0.6±0.4 MRCP 85 1.1±0.8① 5 0.8±0.2

2.4 兩種檢查方法診斷效能比較 采用ROC曲線下面積計算，發現彩超檢查診斷的靈敏度為71.1%，特異度為75.0%，Youden指數為0.5，而MRCP檢查診斷的靈敏度為94.4%，特異度為91.7%，Youden指數為0.9。兩種方法診斷效能比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

若不及時處理膽總管結石，常引發患者出現全身毒血癥和中毒性休克，導致嚴重的并發癥，甚至死亡[6]。診斷價值高的檢查方法能夠有助于醫生對結石數量、位置、大小進行準確的判斷，有利于結石手術的順利進行。本研究比較了兩種檢查方法對結石數量、大小的檢出情況，以為術前提供準確性更高的檢查手段。

兩種檢查方法成像原理不同，對于結石的檢出率也有所不同。本研究發現MRCP對于膽總管結石的檢出率、對多發性結石的檢出率均顯著高于彩超檢查，且差異具有統計學意義。彩超能夠發現因結石造成的擴張管腔出現強回聲團聲影對膽總管結石進行診斷[7]，但由于彩超檢查易受到胃和十二指腸等空腔臟器內氣體的干擾，且對腸壁內段顯示較為困難，因此檢查只能觀察到造成膽總管出現梗阻并引起膽總管擴張的結石。若結石造成梗阻時間較短，未引起膽總管的異常擴張，彩超將難以明確診斷[8]。膽總管具有細而彎曲的結構特征，在膽總管下段的胰頭壺腹部結構也很特殊，在膽總管內的膽汁充盈少時，將影響彩超檢查時聲束的投影，造成對發生于膽總管下段的結石難以診斷[9]。對超聲、CT和MR在診斷膽總管下段疾病中的對比研究所得結果就提示了這一點[10]。由于膽總管周圍結構復雜，彩超診斷膽總管結石對醫師操作技術要求較高，漏診的概率也大，造成結石總檢出率稍低。本研究所得結果與有關在超聲聯合MRCP診斷膽總管結石的影響因素研究中所得結果一致[11]。MRCP則是利用磁共振水成像原理，采用重T2加權技術，使膽道系統靜止或流速緩慢的膽汁呈高信號，周圍靜止的實質性器官呈低信號，得到的膽道系統圖像能夠更加明顯地觀察到膽總管的擴張程度以及受阻部位、結石大小和數量等[12]?；颊咭蚪Y石發生腹痛癥狀時，腹痛可加劇腸道對氣體的產生，導致患者脹氣明顯，在檢查時依從性較差，而MRCP不受胃腸道空腔臟器的影響，對膽總管結石的總檢出率、多發性結石檢出率顯著高于彩超檢查，提示MRCP檢查診斷膽總管結石具有一定的優越性[13]。

通過比較兩種檢查方法在檢出不同直徑的結石方面的差別，本研究發現兩種檢查方法未檢出的結石直徑均明顯小于檢出的結石直徑，但MRCP檢出結石的直徑明顯小于彩超檢出的結石直徑，且MRCP檢出直徑小于0.5 cm結石的概率明顯高于彩超檢查，差異具有統計學意義。膽總管結石常存在小直徑和泥沙樣的結石，對其的檢查易受胃腸道空腔氣體的影響，并且由于結石體積小未引起患者膽總管梗阻、擴張，在彩超檢查中常無聲影，因此難以被發現[14]，而MRCP利用高低信號的鮮明對比，形成類似造影的效果，能夠從多角度對膽道系統進行觀察，能夠更清楚地觀察到膽總管結石表現，MRCP檢查顯示結石輪廓更為清晰，對結石的顯影能力強，有利于對直徑較小和泥沙樣的結石進行診斷[15]。MRCP不需要注射對比劑，能夠真實反映膽總管的管腔大小、位置、長度和結石梗阻位置，有利于指導手術操作[16]。小結石更容易嵌塞在膽總管，潛在的危害大，MRCP檢查能夠檢出更小的結石，有利于手術中完全清除結石，避免引起結石復發或并發癥的發生。

本研究將兩種檢查方法的靈敏度、特異度和Youden指數進行比較，發現MRCP檢查的靈敏度、特異度和Youden指數均顯著高于彩超檢查。靈敏度又稱為敏感性，是指篩查方法將實際有病的人正確判定為患者的比例；特異度則是指篩查方法將實際沒有病的人正確判定為非患者的比例；Youden指數則是篩查方法發現真正患者和非患者的總能力，這三個指標是對篩查方法準確性的評價[17]。雖然彩超檢查具有價格低廉、操作簡單等優點[18]，但其對于直徑較小或位于膽總管下段的結石常難以發現，且影響診斷結果的因素較多，對于膽總管結石的診斷有一定的局限性[19]，而MRCP對人體造成的輻射小、成像不受胃腸道等空腔器官影響，對結石診斷準確性較高，其靈敏度、特異度和Youden指數均高于彩超檢查[20]。因此，在臨床檢查懷疑膽總管結石時，對于癥狀明顯而彩超未檢出的患者，應進行MRCP等更詳盡的檢查，以早期發現不典型結石，保證患者得到及時和正確的治療[21]。

綜上所述，MRCP對多發性、直徑較小的膽總管結石檢出率明顯高于彩超檢查，更具有更大的診斷價值。臨床醫生可根據具體情況，選擇合理的檢查方法，以提高診斷率。