不同肝膽疾病患者膽囊CT表現分析*

黃文榮，王 慧，李小華

慢性肝炎和肝硬化等多種肝臟實質性疾病易導致膽囊發生繼發性改變，常常體現為膽囊壁增厚、水腫和膽囊周圍積液等[1]。急性和慢性膽囊炎所引發的膽囊變化易與以上異常變化相互混淆。CT在診斷及鑒別急慢性膽囊炎方面具有很好的分辨效果[2，3]。本文就不同肝膽疾病患者膽囊CT表現進行了回顧性分析，以為臨床提供更多可借鑒的膽囊病變的CT特征表現，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年11月～2017年10月我科診治的膽囊異常CT表現患者84例，女性35例，男性49例；年齡為22～76歲，平均年齡為（45.32±2.14）歲。其中慢性乙型肝炎患者21例，乙型肝炎肝硬化26例，原發性肝癌5例；另選膽囊疾病患者32例，女性15例，男性17例；年齡為23～77歲，平均年齡為（44.16±3.20）歲。其中慢性膽囊炎20例，急性化膿性膽囊炎7例，急性胰腺炎合并膽囊炎3例，黃色肉芽腫性膽囊炎1例，壞疽性膽囊炎1例。除外膽囊癌患者。

1.2 CT檢查 使用GE LightSpeedVCT多排螺旋CT機（美國通用公司）。受試者禁食6 h以上，自膈頂至胰腺鉤突下緣為本次掃描范圍，將部分患者掃描范圍擴展至盆底。重建5 mm層厚的圖像，準直為5 mm。先平掃，通過肘靜脈注射非離子型含碘對比劑90 ml，以3 ml/s的速率，對上腹部行標準化雙期增強掃描。動脈期在注射藥物后30 s，門靜脈期為65 s。根據膽囊體部壁厚徑＞3 mm為膽囊壁增厚標準。閱片時，對下列膽囊指標予以記錄：膽囊輪廓、壁增厚、周圍結構粘連情況、膽囊周圍的條狀高密度影和積液情況、膽囊壁處是否強化、鄰近肝組織一過性強化、膽囊結石和膽汁密度、囊腔和囊壁處積氣情況、囊壁是否伴有小膿腫。對慢性肝病患者觀察膽囊床積液、水腫、腹水、脾腫大和肝硬化情況。

1.3 統計學處理 應用SPSS 11.5軟件包分析本次實驗數據，以（±s）表示計量資料，行 t檢驗，用[n（%）]表示計數資料，行x2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 慢性肝病患者膽囊和腹部CT表現 （1）膽囊輪廓：在52例慢性肝病患者中，39例（75.0%）患者膽囊輪廓清晰，13例（25.0%）患者膽囊輪廓不清，其中4例屬于膽囊壁單純性水腫增厚，另9例肝硬化合并結石性膽囊炎患者由于膽囊浸在腹水中而導致輪廓不清；（2）膽囊壁強化：無明顯膽囊壁強化者2例，單純性膽囊壁水腫者11例（21.2%）。門脈期膽囊壁強化者39例（75.0%）；（3）膽囊壁增厚：52例慢性肝病患者膽囊壁平均厚徑為（3.7±0.4）mm，肝硬化合并膽囊結石患者膽囊壁伴有不均勻性增厚者為3例（5.8%），無清晰的膽囊邊緣與肝組織分界。囊壁均勻性增厚者有49例（94.2%）；（4）脾臟增大：不同程度的脾臟腫大者為42例（80.8%）；（5）膽囊床水腫、積液：腹水明顯者為29例（55.8%）。膽囊周圍伴有膽囊床水腫和局限性積液者為15例（28.8%），積液缺乏流動性（圖 1和圖 2），8例（15.4%）患者既沒有明顯的膽囊床積液、水腫，也沒有明顯的腹水；（6）側支循環形成：側枝循環形成明顯者有33例（63.5%）。在膽囊周圍處存在小血管斷面影者有 19例（36.5%）；（7）膽汁密度改變：3例患者出現膽汁密度增高；（8）其它：呈肝硬化形態學變化者為31例（59.6%），其中10例合并膽囊結石，5例合并肝癌。

圖1 肝硬化患者腹部CT表現 輕度膽囊壁增厚，膽囊床水腫，液體無流動性（白箭頭）

圖2 肝硬化患者腹部CT表現 膽囊壁增厚、水腫（白箭頭）

2.2 慢性膽囊疾病的CT表現 （1）膽囊輪廓：在32例膽囊疾病患者中，29例（90.6%）出現膽囊輪廓模糊，其中慢性膽囊炎19例，急性膽囊炎10例，3例（9.4%）患者膽囊邊緣清晰；（2）膽囊壁增厚：膽囊壁平均厚徑為（4.5±0.5）mm。27例（84.4%）患者膽囊壁呈均勻性增厚，5例（15.6%）患者膽囊壁呈不均勻性增厚（圖3）；（3）膽囊結石：膽囊結石合并膽囊炎患者有12例（37.5%），慢性膽囊炎有9例（28.1%），慢性膽囊炎急性發作患者有3例（圖4）；（4）膽囊密度：膽囊周圍伴有條狀高密度影的患者有15例（46.9%），8例屬于慢性膽囊炎，7例屬于急性膽囊炎；（5）膽汁密度：10例（31.3%）患者出現膽汁密度增高；（6）膽囊壁強化：均存在不同程度上的膽囊壁強化，輕、中度門脈期強化主要體現在慢性膽囊炎患者，膽囊壁全層強化或膽囊內層強化主要體現在急性膽囊炎患者。膽囊壁鄰近肝組織處伴有一過性強化者有6例（18.8%），其中5例為急性化膿性膽囊炎（圖5），1例為壞疽性膽囊炎；（7）膽囊周圍積液有3例（9.4%），其中2例為急性胰腺炎合并膽囊炎，1例為壞疽性膽囊炎。膽囊積液分布在膽囊一側；（8）其它：1例化膿性膽囊炎和1例壞疽性膽囊炎患者存在膽囊壁小膿腫，存在單側或（和）雙側胸水者10例。

圖3 慢性膽囊炎患者腹部CT表現 膽囊壁呈不均勻性增厚，厚徑為6.5 mm（黑箭頭）。十二指腸球部和膽囊存在粘連（白箭頭）

圖4 慢性結石性膽囊炎急性發作患者腹部CT表現 膽囊內存在較高密度的膽汁影，膽囊內存在高密度鈣化結石影（白箭頭）；膽囊與肝臟之間伴有膽囊水腫及局限性積液（黑箭頭）

圖5 急性化膿性膽囊炎患者腹部CT表現 膽囊壁與肝床密切相連。肝組織存在小片狀強化（黑箭頭）

2.3 慢性肝病與慢性膽囊炎患者膽囊CT表現的比較 慢性膽囊炎患者囊壁厚徑顯著厚于慢性肝病患者（P＜0.05），膽汁密度增高和膽囊壁強化顯著多于慢性肝病患者（P＜0.05，表1）。

3 討論

在臨床上，慢性膽囊炎屬于一種多發病。通過影像學檢查可發現膽囊腫大、膽囊壁增厚、膽囊周圍出現炎性反應或組織粘連等現象[4]。有研究者提出在肝臟實質性疾病如慢性肝炎、肝硬化患者，常伴有膽囊腫大、膽囊壁增厚、水腫、膽囊周圍積液等異常狀況[5]。基于此情況，本研究分析了慢性膽囊疾病與慢性肝臟疾病膽囊的CT表現異同，發現肝硬化、原發性肝癌和慢性肝炎患者與慢性膽囊疾病在膽囊周圍積液、鄰近肝組織病變、膽汁密度、膽囊壁強化情況等方面存在一定的差異。

表1 慢性肝病與慢性膽囊炎患者膽囊CT指標（%,±s）比較

表1 慢性肝病與慢性膽囊炎患者膽囊CT指標（%,±s）比較

例數 囊壁厚徑（mm） 周圍粘連 周圍積液 肝組織強化 膽汁密度增高 囊壁強化膽囊炎 32 4.5±0.5 3（9.4） 3（9.4） 6（18.8） 10（31.3） 32（100.0）肝病 52 3.7±0.4 39（75.0） 15（28.9） 0（0.0） 3（5.8） 39（75.0）t/x2值 9.0097 34.1250 4.4607 10.5000 9.8323 9.4648 P值 0.0000 0.0000 0.0347 0.0012 0.0017 0.0021

就發生機制而言，慢性肝病患者的低蛋白血癥和門靜脈高壓癥等可導致膽囊壁水腫、囊壁厚度增加，從而出現慢性肝病性膽囊病變[6]。在慢性肝病患者，膽囊壁厚度較為均勻，能較為清楚地看到膽囊輪廓，基本上不會與周圍組織結構相互粘連[7，8]。組織炎性增生、炎性纖維素滲出、水腫等病理生理學病變均會導致膽囊發生病理學改變，以至于膽囊壁增厚程度不均勻，只有部分區域伴有顯著的增厚現象，膽囊周圍結構如十二指腸球部、胃竇、結腸肝曲、肝床等粘連的發生主要與膽囊漿膜面膿性、纖維素性滲出、膽囊周圍血管充血等因素有關，膽囊輪廓較為模糊[9，10]。

膽囊壁血流動力學變化反映在膽囊壁強化方面，在CT增強掃描時能檢查到膽囊壁強化狀況，能較好地區分兩種病變膽囊壁異常變化情況[11，12]。膽囊壁的血流阻力在慢性膽囊炎患者會上升，同時減少血流量和減慢血流速度，使掃描強化時間延長，強化程度降低。急性膽囊炎患者膽囊壁血流速度快、充血速度較快，能增加血流量，使強化速度明顯加快[13，14]。由于慢性肝病患者會因為門脈高壓癥、靜脈回流受阻等的影響，使膽囊強化程度顯著降低，同時會延長強化時間。

相關研究者提出膽汁密度增加在急性膽囊炎患者中的發生率為32%左右，主要是因為膽道會有膽汁黏稠、粘膜脫落或出血性膽囊炎的出現，造成此類情況的發生[15]。

本研究發現在慢性膽囊炎患者膽汁密度增加占到了31.3%，其中急性化膿性膽囊炎患者有5例，壞疽性膽囊炎和急性胰腺炎合并膽囊炎患者分別為1例，另3例屬于慢性梗阻性膽囊炎。在52例慢性肝病患者中發生膽汁密度增加者為3例，他們也因合并慢性膽囊炎而出現上述改變。

相關研究者發現膽囊周圍積液的表現形式為環形包繞膽囊者為主，發生膽囊壁水腫、膽囊周圍局限性積液的原因可能與下列因素相關：（1）門靜脈高壓癥。肝內結構因為肝硬化而受到破壞，血管床減少，發生門靜脈高壓，膽囊毛細血管伴有瘀血、缺氧情況，膽囊靜脈出現障礙性回流，毛細血管通透性上升，膽囊壁組織出現水腫和增厚情況[16，17]；（2）肝臟對激素的滅活能力因為肝功能降低而削減，降低了激素在肝內的分解和滅活，以至于出現膽囊腫脹、膽囊壁厚度增加情況[18，19]；（3）膽囊壁淋巴會因為門靜脈高壓而導致回流受阻，膽囊壁厚度增加，發生水腫反應，膽囊窩蜂窩組織內主要有漏出液和淋巴液的集聚。本研究結果顯示，膽囊周圍積液在慢性膽囊炎患者的發生率為9.4%（3/32），有1例為壞疽性膽囊炎，2例為急性胰腺炎合并膽囊炎，均分布于膽囊的一側，未環繞膽囊，具有較強的積液流動性。

總之，在影像學檢查時，慢性膽囊炎與慢性肝病患者的表現有相同之處，但因致病因素和發病機制不同，導致膽囊改變的差異，主要表現在膽囊本身的改變、膽汁密度增加和膽囊周圍積液等方面，應注意觀察和鑒別，可能有助于臨床醫生作出正確的判斷。