全身麻醉結合超聲引導下椎旁神經阻滯在快速康復胸-腹腔鏡食管癌根治術中的應用效果

林旭林 張隆盛 張歡楷

[摘要]目的 探討全身麻醉結合超聲引導下椎旁神經阻滯（USG-PVB）在快速康復胸-腹腔鏡食管癌根治術（TLE）中的應用效果。方法 選取2018年3～9月在我院行TLE的50例患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組各25例。觀察組在全身麻醉誘導下行USG-PVB，對照組只行全身麻醉誘導。觀察并記錄患者術中血管活性藥物以及麻醉藥品用量，兩組患者術前及術后2、4、7 d利用簡易智力狀態量表（MMSE）進行認知功能評價。記錄患者術后1、12、24 h的疼痛視覺模擬評分（VAS評分）。結果 觀察組術中舒芬太尼、瑞芬太尼以及丙泊酚用量明顯低于對照組，去氧腎上腺素的用量高于對照組（P<0.05）;兩組患者術前及術后7 d的MMSE評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后2、4 d的MMSE評分明顯高于對照組（P<0.05）;觀察組術后1、12、24 h的VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）。結論 全身麻醉聯合USG-PVB能夠減少患者術中麻醉以及血管活性藥品的用量，改善患者的早期認知功能障礙，能夠較快提高患者的生活質量，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]胸-腹腔鏡食管癌根治術;超聲引導下椎旁神經阻滯;認知功能障礙;視覺模擬評分

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（c）-0095-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of general anesthesia combined with ultrasound-guided paravertebral nerve block （USG-PVB） on rapid recovery of thoracic-laparoscopic radical esophagectomy （TLE）. Methods Fifty patients who underwent TLE in our hospital from March to September 2018 were selected as the subjects， and randomly divided into observation group and control group， with 25 cases in each group. The USG-PVB was applied to the observation group under the induction of general anesthesia，and the control group only carrier out the induction of general anesthesia. The amount of vasoactive drugs and narcotic drugs in patients during surgery was observed and recorded. Cognitive function evaluation was performed using the simple intelligence state scale （MMSE） before and 2， 4， and 7 days after surgery. The pain visual analogue scale （VAS） score was observed at 1， 12， and 24 hours after surgery. Results The doses of sufentanil， remifentanil and propofol in the observation group were lower than those in the control group， the amount of phenylephrine was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. There were no significant differences in MMSE scores between the two groups before and 7 days after surgery （P>0.05）. The MMSE scores of the observation group at 2 and 4 d after operation were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. The VAS score of the observation group at 1， 12， 24 h after operation were significantly lower than thoes of the control group （P<0.05）. Conclusion General anesthesia combined with USG-PVB nerve block can reduce the amount of intraoperative anesthesia and vasoactive drugs， improve early cognitive dysfunction， and improve the quality of life of patients quickly. It is worthy of clinical application.

[Key words] Thoracic-laparoscopic radical esophagectomy; Ultrasound-guided paravertebral nerve block; Cognitive dysfunction; Visual analog score

我國是世界上食管癌的高發地區之一，每年平均約有15萬人因此病死[1]。食管癌的典型癥狀為進行性吞咽困難，是由亞硝銨以及真菌等多種因素導致的疾病。傳統的食管癌根治術因其手術時間較長，創傷較大，手術后常因鎮痛困難，導致患者疼痛感較強、呼吸以及咳痰受限[2]，給患者帶來較大的痛苦，嚴重影響了患者的生活質量。胸-腹腔鏡食管癌根治術（TLE）較傳統開胸手術時間較短，創傷較小，手術后認知功能恢復較快，但是術后疼痛感仍為中度以上，患者的呼吸以及咳痰仍部分受限。有研究報道，超聲引導下椎旁神經阻滯（USG-PVB）能夠減少術后患者疼痛感[3]，本研究旨在探討在食管癌根治術中應用USG-PVB的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年3～9月在我院行TLE的50例患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組各25例。觀察組中，男16例，女9例;年齡48～72歲，平均（60.23±2.36）歲;鱗癌18例，腺癌7例。對照組中，男14例，女11例;年齡49～73歲，平均（59.45±3.56）歲;鱗癌16例，腺癌9例。納入標準：①經過病理活檢確診為食管癌的患者[4];②接受TLE者;③治療以前智力狀態正常者。排除標準：①對麻醉藥品等過敏者;②有嚴重心血管疾病及肝腎功能異常者;③有嚴重精神疾病的患者。兩組患者的性別、年齡以及食管癌的病理分型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會的批準，所有患者及家屬均已了解本研究方案并簽署了知情同意書。

1.2麻醉方法

兩組患者均進行術前的常規檢查以及術前的禁飲禁食，進入手術室后常規監測無創動脈壓、心電圖以及血氧飽和度。兩組患者均采取相同的全身麻醉誘導方法，靜脈注射舒芬太尼（江西宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20054172，規格：50 μg）0.5 μg/kg，丙泊酚（阿斯利康藥業，進口藥品注冊號：H20130504，規格：500 μg）1 mg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥有限公司，國藥準字H20093186，規格：50 mg）0.8 mg/kg，面罩給氧，等到意識消失，達到肌松效果后，置入雙腔支氣管的導管，利用纖支鏡明確導管的位置，固定后再接入麻醉機。觀察組在全身麻醉誘導之前行USG-PVB，選擇T5、T6作為進針點，在所在椎旁間隙注入0.375%羅哌卡因（阿斯利康藥業，進口藥物注冊號H20140763，規格：100 mg）20 ml，于超聲下可觀察到胸膜移向腹側，椎旁間隙明顯增大。術中給予去氧腎上腺素、麻黃堿等血管活性藥物維持患者的血壓波動幅度小于基礎值的20%，心率>50次/min。兩組患者手術中泵注丙泊酚、瑞芬太尼，阿曲庫銨，以維持腦電雙頻指數在40～60之間[5]。兩組均于縫皮時停止用藥，并及時連接靜脈止痛泵。

1.3觀察指標

①記錄兩組患者術中舒芬太尼、丙泊酚以及血管活性藥物的用量。②采用簡易智力狀態量表（MMSE）評估兩組患者術前以及術后的認知功能。評估內容包括時間以及地點定向力、注意能力以及計算能力、即時記憶能力、延遲記憶、語言以及視空間能力。計算出MMSE評分，若<術前2分，為認知障礙。③記錄兩組患者術后1、12、24 h的視覺模擬評分（VAS評分）。評定標準：0分為無痛，<3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術中麻醉藥以及血管活性藥用量的比較

觀察組患者術中舒芬太尼、瑞芬太尼以及丙泊酚用量顯著低于對照組，去氧腎上腺素的用量顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術前、術后不同時間MMSE評分的比較

兩組患者術前以及術后7 d的MMSE評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組術后2、4、7 d的MMSE評分均低于術前（P<0.05）;觀察組患者術后2、4 d的MMSE評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術后不同時間VAS評分的比較

觀察組患者術后1、12、24 h的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

食管癌在老年人群中發病率較高，此類人群常常合并各種疾病，對手術創傷以及麻醉的耐受能力差，術后疼痛感強烈，導致患者的呼吸以及咳痰受限，往往容易發生術后肺不張以及感染等并發癥[6]。有研究表明，疼痛可以導致增加患者術中麻醉藥品的用量，還可以影響患者術后的認知功能，降低患者術后生活質量[7]，所以研究圍術期的鎮痛對于促進患者的早日康復有著重要作用。

區域鎮痛加上阿片類藥物以及非甾體藥物的多方法鎮痛為胸外手術常用的鎮痛方案[8-9]。但是這種方案阻滯的范圍較廣，可能會直接抑制了交感神經，導致術中血壓降低，從而影響患者術后呼吸功能的恢復以及術后的康復鍛煉。與傳統方案相比，USG-PVB具有創傷小，疼痛少等特點。觀察組患者麻醉藥的用量要顯著少于對照組，也印證了本觀點。疼痛可以引發術后患者的認知功能障礙[10-11]。術后的急慢性疼痛可能會導致機體的5-羥色胺、去甲腎上腺素以及乙酰膽堿等神經遞質分泌紊亂，從而導致患者的認知功能障礙[12]。傳統方法是采用阿片類藥物鎮痛，但這會造成患者的痛覺過敏，從而擾亂睡眠，加重患者的認知功能障礙。相關研究顯示，術后良好的鎮痛對于患者認知功能障礙的預防有積極作用[13]。本研究結果顯示，觀察組患者術后VAS評分較對照組顯著降低.MMSE評分可以從注意力、定向力、記憶以及回憶能力、語言方面等多方面評估患者的認知功能[14]。術前，兩組患者的MMSE評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組患者術后2、4 d的MMSE評分明顯高于對照組（P<0.05），提示USG-PVB能夠有效降低患者術后認知功能障礙的發生，進一步提示PVB較傳統的麻醉效果更加確切，有利于患者生活質量的提高。

綜上所述，快速康復TLE中應用全身麻醉結合USG-PVB能夠減少術中麻醉以及血管活性藥的用量，減輕患者的術后疼痛反應，減少患者認知功能障礙的發生，提高患者的生活質量。

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（收稿日期：2018-11-15? 本文編輯：閆? 佩）