經腹壁彩超聯合經會陰彩超在胎盤位置診斷中的臨床價值

羅冬改 尹麗君 胡芳銘

[摘要]目的 探討經腹壁彩超聯合經會陰彩超在胎盤位置診斷中的臨床價值。方法 回顧性分析2017年10月～2018年10月到我院進行產前胎盤位置測定、產后已經確診為前置胎盤的55例孕婦，采用單純的經腹壁彩超檢查的27例產婦作為單純組，采用經腹壁與經會陰彩超聯合檢查的28例產婦作為聯合組。根據臨床病理診斷結果，比較兩組的診斷準確率。結果 單純組共27例，診斷出20例前置胎盤，漏診6例，誤診1例，診斷準確率為74.1%，聯合組共28例，診斷出27例前置胎盤，漏診1例，誤診0例，診斷準確率為96.4%，聯合組診斷準確率高于單純組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 聯合運用經腹壁彩超和經會陰彩超檢查診斷胎盤位置，可提高前置胎盤診斷的準確率，而且價廉、安全、簡便，可重復性高，具有臨床應用的價值，值得推廣應用。

[關鍵詞]胎盤位置;經腹彩超;經會陰彩超;聯合運用;診斷價值

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（c）-0123-04

[Abstract] Objective To explore the clinical value of investigating the combined application of transabdominal and transperineal color Doppler ultrasonography in the diagnosis of placental location. Methods A total of 55 pregnant women who came to our hospital for prenatal placental location determination and diagnosed with placental previa from October 2017 to October 2018 were selected and retrospectively analyzed. A total of 27 cases of parturient women who underwent simple transabdominal color Doppler ultrasonography were used as the simple group， and 28 cases of parturient women who underwent combined transabdominal and transperineal color Doppler ultrasonography. The diagnostic accuracy of the two groups was compared according to the clinicopathological diagnosis results. Results Among the 27 cases in the single group， 20 cases were diagnosed as placental previa， 6 cases missed diagnosis and 1 case misdiagnosed， the accuracy rate of the single group was 74.1%. While among 28 cases in the combined group， 27 cases were diagnosed as placental previa， 1 case was missed diagnosis， 0 case was misdiagnosed， the accuracy rate of the combined group was 96.4%. The diagnostic accuracy rate of combined group was higher than that of single group， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Combining the use of transabdominal and transperineal color Doppler ultrasonography can improve diagnostic accuracy in the diagnosis of placenta position which is low-cost， safe， simple and highly repeatable which has clinical value and worth popularizing.

[Key words] Placental position; Transabdominal color Doppler ultrasonography; Transperineal color doppler ultrasonography; Combined application; Diagnostic value

胎盤——是承載胎兒生命的輪船，孕期對這艘輪船進行保駕護航至關重要，是產前檢查的重要工作之一。胎盤前置雖然不像胎盤早剝那么致命，但由于剖宮產已經成為現代產科解決高危妊娠的一個重要途徑，“二孩”政策開放，瘢痕子宮妊娠隨之增加，根據大量數據顯示，剖宮產與前置胎盤的關系極為密切[1]，而前置胎盤是產婦妊娠期常見并發癥，若處理不當則嚴重威脅母嬰生命安全，是導致母嬰死亡的主要病因之一[2]。因此做好妊娠期孕婦胎盤位置的測定，就能更早診斷胎盤前置，進而對其進行有效處理，這對于保障母兒的生命安全至關重要。現階段超聲檢查安全、價廉、可重復性高，孕婦易于接受，為前置胎盤首選診斷方式，超聲檢查有兩種形式，主要包括經腹壁超聲與經會陰超聲，兩種診斷方法均具有較高診斷價值[3]。本研究回顧性分析到我院進行產前胎盤位置測定、產后已經確診為前置胎盤的55例孕婦，探討經腹壁彩超聯合經會陰彩超在胎盤位置診斷中的臨床價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年10月～2018年10月到我院進行產前胎盤位置測定、產后已經確診為前置胎盤的55例孕婦，采用單純的經腹壁彩超檢查的27例產婦作為單純組，采用經腹壁與經會陰彩超聯合檢查的28例產婦作為聯合組。55例孕婦的年齡18～46歲，中位年齡27歲;孕齡28～41周，平均（36.5±2.8）周;初產婦31例，經產婦24例;流產史43例，剖宮產史18例，引產史8例;孕期存在無痛性陰道出血史46例。單純組和聯合組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩種檢查方法均在檢查前取得所有患者及陪同家屬的同意，并簽署了產前檢查知情同意書，研究經我院醫學倫理委員會審核及同意。

1.2方法

我院采用的超聲診斷儀為IE 33彩色多普勒超聲診斷儀（上海聚慕醫療器械有限公司）和美國Gevoluson 730彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設置為3.5 MHz。

單純組孕婦檢查前適當充盈膀胱，采用腹部探頭，行經腹超聲檢查了解宮腔及胎兒情況，觀察并測量宮頸內口與胎盤下緣的關系，測量兩者之間的距離，并使用彩色多普勒觀察胎盤及其周圍的血流情況，保存圖像并進行詳細記錄。聯合組孕婦經腹壁超聲檢查與單純組的方式一致，經腹壁彩超檢查完后，在經會陰彩超檢查前，先向孕婦詳細解釋經會陰彩超檢查的安全性及必要性，以防孕婦過于緊張[4]。先囑孕婦排空膀胱，取截石位，充分暴露會陰部，在腹部探頭上將耦合劑均勻涂抹并套上保護薄，置于兩側大陰唇間，縱切并左右移動探頭，將宮頸內和其他附近的宮壁完整顯示，觀察胎盤與宮頸內口之間的關系，仔細觀察胎盤下緣和宮頸內口的距離及位置關系，測量兩者的距離，并使用彩色多普勒觀察胎盤及其周圍的血流情況。無論經腹壁彩超還是經會陰彩超均應注意有無血管跨過宮頸內口位于胎先露部前方（即有無臍血管前置）及對宮頸內口胎盤種植區的血管及肌層的完整性、胎盤后方子宮壁肌層低回聲帶有無變薄或消失、胎盤腔隙、胎盤下或子宮膀胱壁之間血管有無增多等認真觀察記錄，產后對胎盤與宮壁的關系及肌層厚度進行著重觀察。

1.3診斷標準

以孕婦產后實際觀察到的情況作為前置胎盤診斷的金標準。具體可分為低置性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、部分性前置胎盤、完全性前置胎盤。①完全性前置胎盤：胎盤完全將宮頸內口覆蓋;②低置性前置胎盤：胎盤下緣與子宮頸內口二者間的距離小于20 mm;③邊緣性或部分性前置胎盤：胎盤組織覆蓋至宮頸內口邊緣，或者有部分組織覆蓋至宮頸內口[5-6]。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

單純組27例產婦中，漏診6例，誤診1例，診斷準確率為74.1%（20/27）。聯合組28例產婦中，漏診1例，誤診0例，診斷準確率為96.4%（27/28）。聯合組的診斷準確率高于單純組，差異有統計學意義（χ2=5.526，P<0.05）。其中單純組漏診1例前置胎盤合并臍血管前置，誤診1例低置胎盤。聯合組診斷的前置胎盤中，1例合并臍血管前置，1例合并胎盤植入。

單純經腹壁彩超檢查圖可以觀察到，因胎頭遮擋，顯示屏上患者胎盤下緣與宮頸內口顯示不清晰，無法對胎盤與宮頸內口的關系進行判斷（圖1，見封四）;同1個病例，經腹壁與經會陰彩超聯合檢查圖可以觀察到，患者胎盤下緣與宮頸內口可在顯示屏上清晰顯示，可見胎盤下緣位于宮頸內口邊緣，為邊緣性前置胎盤（圖2，見封四）。

3討論

子宮是孕育寶寶的宮殿，胎盤是供應胎兒養分的重要器官。當妊娠28周后胎盤附著于子宮下段甚至是胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，且位置明顯較胎兒先露部低，則為胎盤前置，是造成孕婦妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期嚴重并發癥[7-8]。目前，臨床上對于該病的病因并未完全清楚，有研究學者認為：人工流產、既往剖宮產、產婦年齡、產次等，均能引發子宮內膜炎或者子宮內膜受損，為了能攝取足夠的營養，胎盤擴大面積，延伸至子宮下段，造成胎盤前置[9]。當今在“二孩”政策開放下，頭胎是剖宮產者，剖宮產由于有宮腔操作史，與自然分娩不同，所以近年來發現，隨著剖宮產次數的增加，前置胎盤發生率隨之增加。前置胎盤發生時，胎盤臨近“房門”或堵住“房門”，就會引起孕期陰道流血。患者由于反復多次或大量陰道流血，可出現貧血，甚至休克、胎死宮內;若胎盤侵入子宮肌層時，則同時存在胎盤植入，若胎盤覆蓋在子宮切口瘢痕處時，就成了兇險性前置胎盤，對孕婦及胎兒生命安全均造成嚴重威脅，因此應盡早診斷，盡早治療。

臨床確定胎盤位置的診斷主要通過超聲檢查。超聲檢查成了婦產科醫生的另一雙“眼睛”。經腹壁超聲檢查在前置胎盤的應用在20世紀70年代開始，而后隨著應用的時間長久，范圍廣，而成為常規檢查方法[10]。但是經腹壁超聲在確診晚孕期產婦時，容易因胎先露等因素導致宮頸內口、胎盤下緣無法清晰顯示[11]，仍有一定的假陽性和假陰性，除了與操作者技術部熟練外，因經腹壁檢查要求孕婦充盈膀胱，若膀胱過度充盈，則導致拉長子宮下段、宮頸，最終致使胎盤前置假象，本研究單純組就出現一例誤診為低置胎盤;但若膀胱充盈不足時，則很難充分顯示子宮下段和宮頸， 難以顯示子宮內口與胎盤的位置關系，將造成超聲圖像模糊，極易出現漏診的情況，因此檢查的可控性較差[12];而且妊娠晚期除了受腹壁及恥骨的影響外，還包括胎先露、孕婦皮下脂肪厚度、前次剖宮產切口瘢痕等造成超聲衰減，越到妊娠晚期，胎兒的先露部下降，胎先露對后壁胎盤或側后壁胎盤造成遮擋更明顯，胎盤與宮頸內口的關系就無法充分顯示，從而造成誤診或漏診;除此之外，當孕婦存在胎盤植入時，若為后壁胎盤時，其與子宮壁的間隙將不易顯示，而當胎盤植入肌層較淺以及妊娠后期正常子宮肌層很薄時，單純經腹彩超檢查極易漏診[13];而當宮下段及宮頸后移，胎盤下緣向下牽拉，出現前置胎盤的假陽性或假陰性[14]，本研究中，對患者單純進行經腹壁彩超檢查后記錄結果，出現了6例漏診，其中1例臍血管前置漏診，1例誤診為低置胎盤，分析原因：①操作者技術不夠熟練;②可能因孕婦皮下脂肪較厚;③剖宮產瘢痕衰減影響探查;④子宮下段及宮頸后移，胎盤下緣向下牽拉，出現前置胎盤低置的假陽性;⑤彩色血流參數條件調節不好，操作者沒有很好調節儀器參數條件，以致前置血管血流未能顯示而漏診臍血管前置。

經會陰檢查覆蓋宮頸內口胎盤時，不需要檢查者充盈膀胱，且不受胎先露的遮擋、不受肥胖、腸氣、下腹部瘢痕等影響等因素影響，其超聲束垂直入射，反射回波被探頭接收最多，因此對覆蓋宮頸內口的胎盤顯示比較清晰，尤其是接近子宮頸內口處的顯示效果更佳，能明確胎盤下緣與自宮頸內口的關系及距離;當孕婦陰道出血量較多、情況危急而無法充盈膀胱時，經會陰超聲檢查更簡單快捷[13-15]。但經會陰彩超檢查也存在局限性：檢查深度不夠及角度受限的缺點，僅能獲得與子宮頸內口的子宮下段靠近的顯像深度和在矢狀切面基礎上左右旋轉一定角度，對側壁低置胎盤診斷較為局限，所以聯合組漏診1例側壁低置胎盤，因該孕婦皮下脂肪較厚，超聲穿透較困難，圖像位于聲像圖遠場，受檢查深度及角度影響，因此采用經腹壁與經會陰彩超聯合檢查極其有必要，兩種診斷方法相結合，揚長避短、相互補充，吸取二者的優勢，最大化地提高前置胎盤的檢出率[15-17]。本研究結果提示，聯合組的胎盤前置診斷準確率（96.4%）高于單純組（74.1%），差異有統計學意義（P<0.05）;而且因為運用了彩色多普勒條件，從而減少了臍血管前置和胎盤植入的漏診，李建華等[18]調查發現，產前彩超檢查能有效診斷臍血管前置，臍帶管前置者宮頸內口附近胎膜內存在臍血管分支，壁薄，無臍帶螺旋，彩色多普勒顯示為臍動脈頻譜;而胎盤植入者彩超見胎盤陷窩內血流豐富，呈漩渦狀，宮旁血管充血，正常胎盤后弓狀動脈血流中斷、消失或呈不規則血管團[19]。本研究的55例產婦中出現1例胎盤植入，是在經會陰與經腹壁多普勒彩超聯合診斷下被檢出，這對于臨床產婦預后評估，改善圍產兒生命安全、降低圍生兒死亡率上有重要臨床意義。

綜上所述，經腹壁彩超聯合經會陰彩超在胎盤位置診斷中可取得較高診斷準確率，而且價廉、安全、簡便，可重復性高，具有臨床應用的價值，值得在臨床上進行推廣應用。

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（收稿日期：2018-12-17? 本文編輯：孟慶卿）