成都市某三甲醫院日間手術開展情況的調查分析

何平

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院運營管理部 四川 成都 610072）

日間手術（Ambulatory surgery）又名當日手術，國際日間手術協會（International Association for Ambulatory Surgery，IAAS）定義為病人入院-手術-出院在1個工作日內完成的醫師診所或醫院開展的非門診手術[1]。聯合國內醫療實際情況，國內日間手術住院時間限定在48h之內[2-4]。近三年來，筆者任職的成都市某三甲醫院啟動了日間手術，開展日間手術的科室、手術量逐年增長，盡管配套了較完善的日間手術績效激勵政策，但距離日間手術與擇期手術占比的全國平均水平還有一定距離。為了找準差距，現對本院日間手術開展情況進行回顧性調查分析，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015年5月成都市某三甲醫院啟動日間手術，配備有經驗豐富手術和麻醉團隊、規范的臨床路徑、嚴格的術前評估流程、完善的術后隨訪計劃，在眼科、小兒外科和耳鼻喉頸外科3個科室試行日間手術，在四川省、成都市醫保局備案22項日間手術術式；2017年11月，新增急診外科，術式增至45項；2018年4月新增備案至151項日間手術術式，新增乳腺外科、骨科、泌尿外科、神經外科、皮膚科、消化內科、腎臟內科、神經內科、心血管內科等25個科室56個病區。2018年10月新增170余項術式等待省、市醫保審核。以我院日間手術試點時間2015年5月、2016年12月和2018年5月（日間手術績效工資分配方案執行月）為時間節點，2015年5月以前簡稱“試點前”，2015年5月-2016年12月簡稱“試點期”，2017年1月-2018年4月簡稱“績效改革前期”，2018年5月-2018年11月簡稱“績效改革期”。四個時間段內收治的病種結構、性別、年齡、手術種類等一般資料無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 抽樣方法

科室抽樣采用方便抽樣法，抽取外科19個科室，內科5個科室，共計50個病區。手術醫生抽樣采用分層抽樣法。

1.3 研究方法

日間手術開展現狀調查采用回顧性分析，數據對比采用自身歷史前后對照法。

1.4 數據來源

日間手術及住院手術數據來源于本院的HIS系統、DRGs系統、病例報表及手術——麻醉系統。

1.5 統計方法

數據經兩人轉錄入EXCELL表格，采用一般性統計學描述。

2.結果

2.1 日間手術開展科室數量變化

日間手術醫保備案科室逐年遞增，開展科室在起伏中遞增態勢。日間手術試點期初期，醫保備案的3個科室均陸續開展日間手術，開展率100%。試點磨合期，眼科、小兒外科開展較順利，但耳鼻喉頸外科因臨床路徑欠通暢停止開展。績效改革前期，小兒外科因諸多原因停日間手術，備案科室開展率33.33%（1/3），2017年12月-2018年4月，新增急診外科，備案科室開展率50%；績效改革期，醫保備案25個科室、開展14個科室，開展率56%，其中外科備案率78.26%（18/23），開展率50%（9/18）。

2.2 全院日間手術量的變化

全院月均日間手術人次逐年增加：2015年度月均58人次（403/7），2016年度月均128人次，2017年度月均136人次，2018年度月均271人次，2016年2018年每年月均手術人次在上一年月均手術基數上增長率分別為122.04%、6.26%和99.24%。試點期日間手術人次共1937人次（月均約97人次），績效改革前期共2195人次（月均約137人次），績效改革期共2412人次（月均約345人次）。 自日間手術試點以來，各科室日間手術人次構成比詳見表1。2018年5月績效改革期，日間手術人次同期比增量明顯，增長率149.17%，詳見表2。績效改革期各科室日間手術構成比詳見圖1。

表1 2015年5月-2018年11月日間手術人次構成比

表2 2018年績效改革期全院日間手術人次同期比 （單位：人次）

2.3 日間手術與擇期手術占比變化

自2015年試點以來，日間手術/擇期手術占比呈遞增趨勢：試點期2.52%（1937/76882），績效改革前期3.41%（2195/64348），績效改革期7.83%（2412/30809）。2018年績效改革后，日間手術/擇期手術占比大幅增長，見圖2。

圖2 2018年績效改革期日間手術/擇期手術占比同期比

2.4 日間手術手術級別變化

備案術式I、Ⅱ級為主，Ⅲ、IV級占比逐漸提高。試點期2兩種術式Ⅲ、IV級占比9.09%（2/22）、績效改革前期45種術式Ⅲ、IV級占比13.33%（6/45）、績效改革期151項術式Ⅲ、IV級術式占16.56%（25/151），已做日間手術Ⅲ、IV級占比23.56%（1542/6544）。

2.5 醫保備案的日間手術術式開展率排名

各科室醫保備案的日間手術術式，開展率較高的科室分別為眼科、腎臟內科、神經外科、骨科等9個科室。有10個科室2018年未開展日間手術，其中包括第一批試點科室小兒外科和耳鼻喉頸外科。詳見表3。

表3 2018年151項醫保備案日間手術術式開展率排名

2.5 日間手術對平均住院日的影響

在病種收治結構相同的基礎上，開展日間手術后全院平均住院日呈下降趨勢：2015年4月以前11.76天，試點運行期（2015年5月-2018年4月）10.68天，績效改革期（2018年5-11月）9.47天，日間手術開展后減平均住院日減少2.29天，在新的績效政策激勵下，平均住院日減少1.21天。

2.6 日間手術對同病種住院費用的影響

抽取30個病種，并對同病種的日間手術與非日間手術費用比較，日間手術費用較非日間手術費用減少26.47%～56.76%。

2.7 日間手術對病人滿意度的影響

日間手術開展的不同階段，病人滿意度呈上升趨勢：摸索階段65%～70%，熟悉階段75%～85%，臨床路徑通暢后高達90%以上。

3.討論

3.1 日間手術是現代醫院外科競爭的有效手段

現代醫院外科競爭以手術量及質量論英雄，日間手術無疑是提升手術量及質量的有效手段[5]。本研究結果和白雪、傅碧綠等人［6-7］研究結果一致：日間手術不僅縮短了平均住院日，也有效降低了醫療費用。為確保日間手術質量與安全，醫院對主刀醫生資質限定為高年資主治醫師及以上，對術式和病人有嚴格準入評估，常規監管臨床路徑執行情況。日間手術開展后，床位利用率明顯提高，緩解了病源充足科室床位緊張問題、縮短了病人院外等候手術時間，在提高手術效率基礎上，提高了等候手術病人的滿意度；醫院有效收入增加，運營效率提升。

3.2 日間手術在醫院內延伸半徑的大小，是丈量醫院面向現代管理的真正距離[5]

日間手術/擇期手術占比全國平均水平約12.8%，日間手術/擇期手術占比高低、日間手術Ⅲ、IV級占比是評價醫院綜合醫療能力和運營效率的重要指標。上海仁濟醫院日間手術/擇期手術占比42.84%，日間手術Ⅲ、IV級占比達56.5%。如表1～3、圖2顯示：我院經歷了日間手術摸索期、沮喪期，自新的績效改革后，日間手術半徑不斷延伸，科室從3個～25個，術式從22項增至151項，另新增170余項待審核，日間手術量及日間手術/擇期手術占比成倍數增長，2018年11月日間手術/擇期手術占比11.78%，雖已達到2018年度省衛健委對我院10%的目標，但未達到全國平均水平；外科日間手術備案率78.26%，151項備案術式Ⅲ、IV級占比16.56%，開展率42.38%，開展術式Ⅲ、IV級占比23.56%，自身歷史前后對比有明顯增長，但距離四川大學華西醫院、上海仁濟醫院還有較大差距。

3.3 日間手術能否推廣主要取決于社會政策支持及醫院領導決策

3.3.1 國家政策、醫保支持、典范作用是醫院日間手術的外在驅動力 國家政策是日間手術的指揮棒，醫保支持是日間手術的定心丸，日間手術標桿醫院是典范。為了響應十九大會議精神，貫徹執行國家衛健委“進一步改善醫療服務行動計劃”，提高醫療資源的優化布局和利用效率，更好地為人民群眾提供優質的醫療服務，我院作為2016年衛健委129家日間手術試點醫院之一，不斷落實國家衛健委醫政醫管局要求，醫院多次組織醫務部、運營部、醫保部等核心部門到上海仁濟醫院、四川大學華西醫院等日間手術典范學習、以國家醫保預付費制度為抓手，將日間手術病人術前21天在門診完成的相關術前檢查費、藥品費等一并納入住院醫保報銷，解決了病人醫療費用報銷的后顧之憂，極大地提升了病人的就醫體驗。

3.3.2 醫院現代化管理機制是醫院日間手術的內在驅動力醫院激勵政策是撬動醫護人員日間手術積極性的杠桿。自日間手術開展以來，醫院將日間手術納入醫院績效項目管理，并制定日間手術績效工資分配方案，日間手術績效為常規工作量績效的1.5～2倍。表1～3、圖1～2.結果證明，績效激勵較大地調動了醫務人員的積極性。

基于多科協同聯動的日間手術中心是日間手術高速發展的法寶[8]。經過近三年我院對日間手術的摸索，收集備案科室不同層級醫生的反饋意見，借鑒典范醫院的成功經驗，確認日間手術高速發展的關鍵是多科協同聯動。散在、各自為政的模式僅適合局部麻醉和對手術間要求較低的術式，要提升日間手術質與量，成立日間手術中心是關鍵。醫務部嚴格把控病種及醫生（含麻醉醫生）準入制度，日間手術中心統一協同多科室、多部門工作，建立一站式服務平臺，開辟日間手術入/出院、結賬綠色通道，協助醫生編制各類日間手術健康宣教手冊、日間手術表單式電子病歷模板，建立有效的護患溝通，落實有效的健康宣教，做好手術室手術排程無縫連接及術后隨訪，監督臨床路徑的實施等工作，確保日間手術質量與安全。

3.4 高難度日間手術實施依托于醫聯體[8]

日間手術將由三級醫院逐漸向條件成熟的二級醫院推開，未來三級醫院日間手術方向一定是進軍高難度日間手術。未開展日間手術的科室，開展日間手術但I、Ⅱ級占比大的科室，均對高級別日間手術安全性的有較大顧慮。依托醫院周邊的醫聯體社區醫院和遠程醫療設備，構建完善的日間手術社區康復系統，符合出院標準但還需要照護的Ⅲ、IV級手術病人向社區下沉，病人住院資料轉回社區醫院，日間手術主刀醫生通過遠程下達醫囑，確保病人享受同質化醫療技術，消除病人及家屬的擔憂。

綜上，現代醫院管理的評價指標由床位數轉至醫院運營效率，日間手術提高醫療資源利用率，降低社會醫療成本，日間手術Ⅲ、IV級占比是三級醫院外科的核心競爭力。我院在日間手術的量和質上都取得了一定的效果，但是距離全國日間手術標桿醫院還有較大差距。要全力助推日間手術高速發展，還需系統梳理和評估醫院的人、財、物、時間、信息和空間六大資源利用情況，完善橫向部門協作考核機制、六大資源利用率獎勵機制，運營管理部任重而道遠。