肘前內側入路手術治療尺骨冠狀突骨折

張文輝 莊澤 王哲 何容涵 梁堂釗 任建華 史德海 王昆

中山大學附屬第三醫院關節外科創傷骨科（廣州 510630）

尺骨冠狀突是尺骨滑車切跡向前向上的延升部分，為肘關節前方關節囊和肱肌的附著點，對維護肘關節的穩定起重要作用。尺骨冠狀突骨折為關節內骨折，一旦臨床處理不當，可能造成肘關節不穩定，引起肘關節功能障礙。

冠狀突骨折常合并橈骨頭骨折、尺骨鷹嘴骨折、肘關節脫位等損傷，為了解剖復位肱尺關節、恢復肘關節的穩定性、避免創傷后關節炎，手術入路的選擇尤為重要。目前尺骨冠狀突骨折的手術入路有外側、后側、前內、內側入路等，外側及后方入路在處理冠狀突骨折時存在暴露困難，內固定安放困難，創傷大等缺點［1］，內側入路存在易損傷尺神經，損傷屈肌總腱，切口大等缺點［2］。前內側入路可以直接暴露冠狀突，在減小創傷的前提下可以獲得更好的手術視野、更大的操作空間并可以從冠狀突前上方直接進行固定操作［3］。由于肘關節前方血管神經豐富，文獻［4］認為肘關節前方入路易損傷血管、神經，是“不安全”的入路。本研究通過臨床隨訪來評估使用肘前內側入路治療尺骨冠狀突骨折的安全性和臨床療效，為尺骨冠狀突骨折手術入路的選擇提供新的思路。2015年1月至2017年1月，筆者對14例尺骨冠狀突骨折患者進行肘前內側入路切開復位內固定手術治療，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2017年1月，中山大學附屬第三醫院關節外科創傷骨科共收治尺骨冠狀突骨折14例，其中男8例，女6例；年齡19～49歲，平均32.6歲；左側5例，右側9例；優勢側10例，非優勢側4例；均為閉合性骨折。其中單純尺骨冠狀突骨折5例，冠狀突骨折伴肘關節脫位7例，冠狀突骨折伴橈骨頭骨折伴肘關節脫位2例。損傷原因：機動車車禍傷4例，騎自行車摔傷3例，高處墜落傷4例，平地摔傷3例。根據O′Driscoll尺骨冠狀突骨折分型［5］為 O′DriscollⅠ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例。本研究患者均簽署知情同意書并取得本院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理術前常規行肘關節正側位X線檢查和CT檢查明確骨折形態、關節面受累程度，術前查體行內外翻應力試驗、前后抽屜試驗等檢查肱尺關節的穩定性［6］。對于尺骨冠狀突骨折，無論患者有無肘關節脫位的表現，都應注意是否存在肘關節不穩定的情況［7］。本組病例中術前查體顯示有6例出現肘關節內外翻不穩定，其中3例內翻應力不穩，懷疑肘關節橈側副韌帶損傷，3例外翻應力不穩，懷疑尺側副韌帶損傷，對于懷疑韌帶損傷患者，術中注意探查并修復。術前予肘關節前臂中立位屈曲90°石膏固定，待腫脹緩解后行手術治療。

1.2.2 手術方法手術采用全麻或臂叢神經阻滯麻醉。手術均采用肘前內側入路，在肘窩前方偏內側做“S”形切口，逐層切開皮膚、皮下、淺筋膜、深筋膜，在肱二頭肌與前臂屈肌群間隙之間分離組織，小心游離肱動脈與正中神經，采用血管吊帶將血管神經分別向兩側牽拉，暴露下方肱肌，切開肱肌顯露前方關節囊，切開關節囊后可顯露尺骨冠狀突。清除骨折端之間血腫，根據骨折分型、術前計劃、及術中所見骨折情況選取克氏針、拉力釘、Herbert釘、小鋼板進行固定。

完成冠狀突固定后再次檢查評估肘關節穩定性，如發現肘關節不穩，則術中行內外側韌帶探查修復。本組病例中有3例行冠狀突固定后肘關節內翻應力位X線檢查可見肱橈間隙增寬，同時行橈側副韌帶探查修復，1例行尺側副韌帶修復，1例輔助術后可調節外固定支具固定。術后傷口皮下留置引流管，術后24 h引流為15～38 mL，引流管均于24 h內拔出。

1.2.3 術后康復術后予肘關節屈曲90°位石膏托固定。術后第2天行X線復查后可在醫生指導下開始逐漸行肘關節功能鍛煉，鍛煉后仍需加用外固定保護，術后3周完全去除石膏托進行功能鍛煉。對于術后肘關節不太穩定患者，功能鍛煉時注意佩戴防止內外翻應力鉸鏈式外固定支架保護。若術中行外固定支架固定，則外固定架一般于術后4～6周拆除。術后常規予吲哚美辛預防異位骨化。

1.3 療效評估方法及指標術后2、4周及2、3、6個月門診定期隨訪，此后每6個月隨訪1次。隨訪內容包括：（1）肘關節正側位X線片動態觀察骨折愈合情況及內固定情況；（2）改良Morrey肘關節功能評分［8］評估肘關節功能；（3）肘關節屈伸活動度及前臂旋前旋后角度。

2 結果

本組病例未發現傷口感染，肱動脈損傷，有3例術后早期出現拇指、食指、中指末梢感覺麻木感，癥狀3～4 d后消失。14例術后均獲隨訪，時間8～20個月，平均15.3個月。所有骨折均達骨性愈合。末次隨訪患側肘部和手部力量均同健側，肘關節及前臂活動度良好，肘關節平均屈曲（122.8± 6.5）°，平均伸直（4.5± 4.2）°，前臂旋轉活動度平均旋前（85.6±5.3）°，平均旋后（82.2± 7.1）°，術后改良Morrey肘關節功能評分優9例，良5例，優良率達100%。術后2周至術后12個月隨訪結果見表1。1例術后出現異位骨化，所有患者均未出現肘關節疼痛、不穩定，關節僵硬等并發癥。典型病例見圖1。

表1 患者術后隨訪結果Tab.1 Follow-up results of patients x±s

圖1 36歲男性高處墜落致左側冠狀突骨折患者術前術后圖片Fig.1 A 36 year old male with left fracture of coronoid process caused by falling

3 討論

3.1 冠狀突骨折分型及前內側入路手術處理要點正常肘關節保持穩定依賴于骨性結構、關節囊、韌帶的完整及骨骼肌肉系統的動力平衡。為了重建冠狀突骨折的肘關節穩定性，恢復冠狀突的高度和形狀極其重要［9］。

O′Driscoll分型方法系統考慮了骨折和軟組織損傷的機制，有利于指導對冠突前內側關節面骨塊的固定。對于單純Ⅰ型冠狀突骨折，若影像檢查及體格檢查發現影響肘關節的穩定性，則建議行手術治療；若肘關節穩定，則考慮行非手術治療［10］。本組病例中Ⅰ型骨折共4例，其中2例冠突尖骨折塊較大，影響肘關節前方穩定，2例肘關節術前檢查內外翻試驗陽性，影響肘關節穩定性，所以采用手術治療。O′DriscollⅠ型骨折為冠狀突尖部骨折，筆者通過前內側入路小切口清晰顯露前方骨折塊和前方關節囊，直視下對骨塊進行克氏針或螺釘固定及關節囊的修復。O′DriscollⅡ型冠狀突骨折涉及前內側關節面，雖然有些Ⅱ型病例中前內側骨折塊很小，但仍必須有效固定，因為冠狀突前內側面對肘關節內側的穩定起重要作用［11］。FENG等［12］研究表明通過前內側入路可以對冠狀突前內側面充分暴露，直視下對骨折塊進行復位鋼板螺釘內固定。O′DriscollⅢ型骨折，常是1～2個大的骨折塊。筆者通過前內側入路輔助進行骨折復位，用拉力螺釘從前方或者尺骨背側進行固定。隨訪結果顯示患者術后肘關節功能恢復好，表明根據骨折分型選用不同內固定裝置通過前內側入路進行手術是一種有效的治療方法，可以取得優良的臨床效果。

3.2 前內側入路周圍神經血管解剖分布及安全性分析肘關節前內側切口位于肘窩偏內，前臂屈曲肌群及肱二頭肌肌腱在該位置較表淺，術中很容易辨認并從該間隙進入。肱動脈在肱二頭肌肌腱深面向下進入肘窩，在橈骨頸高度分為橈動脈和尺動脈。肱動脈在肘窩處表淺，且肱動脈分支處相對于尺骨冠狀突位置更低［13］所以肱動脈的解剖分布特點決定了術中可將肱動脈向外側牽拉而不損傷肱動脈分支。在上臂遠端，正中神經伴隨肱動脈下行，在尺動脈近端穿過旋前圓肌2頭之間并發出多個分支支配內側屈肌肌群［14］。所以術中將正中神經分離后連同肘內側肌群一起向內側牽拉，可避免對正中神經各分支造成牽拉損害。本組3例術后出現拇指，食指，中指末梢感覺麻木，考慮為正中神經術中受牽拉水腫所致。患者神經癥狀3～4 d后消失，未造成神經永久性損害。筆者認為，采用前內側入路，術中注意避免用力牽拉，不會產生神經和血管損傷并發癥。正中神經再向遠端延伸便有向前臂外側的分支［14］，因此采用前內入路時一定要控制向遠端的分離程度，避免損傷肌肉神經支配支等并發癥的發生。

3.3 冠狀突骨折的手術入路選擇既往冠狀突骨折合并橈骨頭骨折多采用外側入路，合并尺骨鷹嘴骨折多采用后側入路［15］。但通過外側入路就算是把橈骨頭移除也無法良好暴露整個冠狀突，而且通過外側入路對冠狀突固定操作困難。筆者建議可以采用外側入路結合前內側入路分別固定橈骨頭及尺骨冠狀突，具有創傷小，操作便捷的優點。楊國勇等［16］通過前內側入路結合外側入路治療了34例尺骨冠狀突骨折，隨訪研究表明療效可靠。通過后側入路暴露冠狀突須做廣泛剝離軟組織。筆者建議對于冠狀突合并尺骨鷹嘴骨折患者可以采用后側入路結合前內側入路，避免后側入路向前內側剝離引起的廣泛軟組織損傷。對于單純尺骨冠狀突骨折，既往多采用內側入路，傳統的內側入路對冠狀突前內側關節面骨折顯露較好［17］。但采用內側入路時易損傷尺神經、尺側副韌帶、屈肌總腱，且該入路切口長，創傷大，手術的難度高［2］。對于單純冠狀突骨折，筆者采用肘關節前內側入路，小切口就可以對冠狀突前內側和尖部骨塊良好暴露。CHEN等［1］通過前瞻性研究對比使用內側入路和前側入路治療冠狀突骨折的效果，結果顯示采用前入路手術時間更短，術中出血量更少，創傷更小。相比于內側入路，前內側入路還具有固定操作方便的優勢，術者可在冠狀突前上方對骨折塊進行垂直操作［18］。

3.4 術后康復及治療效果分析恢復肘關節的穩定性對術后的康復活動尤其重要。術中應注意修復內側副韌帶前束及關節囊。本組病例術中均對損傷的關節囊及內外側副韌帶進行了有效修復，對于術中肘關節明顯穩定者，術后外固定時間可相應縮短，術后允許患者早期進行康復鍛煉；對于術中自覺關節不太穩定者，術后需輔以佩戴防止內外翻應力鉸鏈式外固定支架保護［19］。早期活動有利于肘關節功能的恢復，一般術后第2天即開始肘關節主動活動。肘關節創傷后異位骨化會嚴重影響肘關節的功能，本組病例采用術后口服吲哚美辛來預防異位骨化［20］，取得良好效果。本組術后有1例出現異位骨化，異位骨化情況較輕，不影響肘關節功能，無需處理。

本研究通過臨床隨訪明確了使用肘前內側入路治療尺骨冠狀突骨折的安全性，同時探討了不同骨折分型下前內側入路下手術操作，明確了前內側入路在治療各型骨折中的優勢。本研究提出了冠狀突骨折合并其他損傷時的手術入路選擇，對臨床上冠狀突骨折的治療有一定的指導意義。本研究的不足之處在于病例較少，部分病例合并橈骨頭骨折，肘關節脫位，術后恢復療效標準缺乏術前統一對照。本研究也缺少前內側入路與其他入路的隨機對照研究，下一步可針對冠狀突骨折類型做分類進行不同入路的隨機對照研究。

綜上所述，冠狀突骨折的復位和有效固定對于肘關節功能恢復非常重要。采用經正中神經和肱動脈間隙的肘前內側入路治療冠狀突骨折可以取得滿意的臨床治療效果。前內側入路具有解剖層次清楚，創傷小，操作便利等特點，是一種安全有效的手術入路。