急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ對連續性腎臟替代治療患者的預后評估

陳德臻 孔耀中 肖觀清 申偉 黎曉磊 張豫 侯愛珍 李導 游璐

佛山市第一人民醫院（中山大學附屬佛山醫院）腎內科（廣東佛山528000）

連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是持續、緩慢清除溶質與水分的血液凈化治療技術，其適應癥包括：慢性腎衰竭與重癥急性腎損傷、多器官功能障礙綜合征（MODS）、充血性心力衰竭、膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、心肺體外循環、藥物或毒物中毒、擠壓綜合征等［1-2］。然而，目前對于CRRT患者尚缺乏統一、效能確切的預后評估系統。急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）作為應用最廣泛的病情評估系統，對于危重患者的預后評估已獲肯定［3］，但對應用于CRRT患者的評價尚無明確定論。因此，本研究采用APACHEⅡ評分對CRRT患者進行預后評估，探討該評價方案在CRRT患者中的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2016年1月1日至2017年6月30日佛山市第一人民醫院各科行CRRT的危重患者，排除腎臟移植術后、年齡＜18歲、惡性腫瘤廣泛轉移、臨床資料不完整及自動出院的患者。按患者首次CRRT后30 d的轉歸分為死亡組（81例）和存活組（124例）。

1.2 研究方法首次CRRT前收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、原發疾病和急慢性危險因素等。APACHEⅡ評分包含急性生理學評分、年齡評分和慢性健康評分，根據患者行CRRT前24 h內的生理指標最差值進行評分。

1.3 統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，正態分布且方差齊性的計量資料用x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。用Logistic回歸分析影響CRRT患者死亡的危險因素，并用受試者工作特征曲線（ROC曲線）與Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗評價APACHEⅡ評分的分辨力和校準力，以Logistic回歸分析它對預后的影響。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料共收集行CRRT的患者205例，ICU患者106例，非ICU患者99例；平均年齡（58.96±17.56）歲（20～92歲），死亡組和存活組的年齡分別為（56.18±19.76）歲和（60.77±15.85）歲，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組的性別比（男/女）分別為49/32和84/40，差異無統計學意義（P＞0.05）；死亡組81例，死亡風險為39.51%；行CRRT的病因包括心血管疾病43例，腎臟疾病42例，重癥感染27例，消化系疾病22例，神經系統疾病20例，外科術后11例，呼吸系統疾病9例，嚴重創傷6例，血液系統疾病5例，其他疾病20例。

2.2 死亡組與存活組臨床資料比較死亡組患者體溫、心率和APACHEⅡ評分均高于存活組患者，而平均動脈壓和格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）則低于存活組患者（均P＜0.05）。見表1。

表1 CRRT患者死亡組與存活組臨床資料比較Tab.1 Comparison of baseline cases between the death group and the survival group x±s

2.3 影響CRRT患者預后的危險因素分析以CRRT患者死亡或存活作為因變量，納入APACHEⅡ評分的急慢性危險因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示心率（OR=1.021，95%CI：1.001～ 1.040，P=0.035）為CRRT患者死亡的獨立危險因素，而GCS積分（OR=0.882，95%CI：0.819 ～ 0.949，P=0.001）為獨立的保護因素。見表2。

表2 影響CRRT患者死亡的因素Tab.2 Risk factors of the mortality of CRRT patients

2.4 APACHEⅡ評分對CRRT患者死亡風險的預測價值

2.4.1 分辨力ROC曲線結果顯示，APACHEⅡ評分對CRRT患者死亡具有較好的預測價值，ROC曲線下面積（AUC）為 0.725（95%CI：0.632 ～ 0.818，P＜0.001），APACHEⅡ評分的診斷閾值為24。見圖1、表3。

2.4.2 校準力采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗進行評價，本研究APACHEⅡ的擬合優度檢驗表明，預測與實際結果間差異無統計學意義（χ2=10.500，P=0.232），評價系統擬合度較好。

2.5 APACHEⅡ評分對CRRT患者死亡預測的Logistic回歸分析本研究APACHEⅡ評分的診斷閾值為24，進一步Logistic回歸分析顯示，APACHEⅡ評分≥24的患者死亡風險升高4.892倍（95%CI：2.280～ 10.498，P＜ 0.001）。見表4。

3 討論

近年來，有相關研究運用APACHEⅡ對急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）患者進行評估，但資料有限并且評價效果不一［4］。目前國內外鮮有APACHEⅡ評分對CRRT患者的預后評估報道。本研究中APACHEⅡ在CRRT前24 h內的評分能較好區分病情的嚴重程度，并作為預測模型顯示出對于整體預后較好的分辨力與校準力，且APACHEⅡ評分≥24是CRRT患者死亡的獨立預測指標。

圖1 APACHEⅡ評分對CRRT患者死亡的預測（ROC曲線）Fig.1 APACHEⅡscore predicts the death of CRRT patients（ROC curve）

表3 APACHEⅡ評分對CRRT患者死亡的預測（ROC曲線）Tab.3 APACHEⅡ score predicts the death of CRRT patients（ROC curve）

表4 APACHEⅡ評分對CRRT患者死亡預測的Logistic回歸分析Tab.4 APACHEⅡ score predicts the death of CRRT patients（logistic regression）

APACHEⅡ評分由急性生理學評分、年齡評分和慢性健康狀況評分3部分組成，通過多種生理指標異常的程度來衡量疾病的危重程度［5］，其分值總和越高，反映患者病情越危重，死亡比例也越高［6-7］，現已被廣泛應用于多種危重患者的預后評估。COSTA等［4］進行了大樣本多中心的臨床研究，發現APACHEⅡ評分可以有效預測重癥加強護理病房（ICU）中AKI患者的預后。LEE等［8］研究發現，APACHEⅡ評分可以有效預測ICU患者轉出后的死亡風險以及ICU外科手術患者再入院風險。HWANG等［9］研究發現，APACHEⅡ評分可對ICU外科創傷患者的預后進行較為準確的預測。CHUNG等［10］研究發現，APACHEⅡ評分能更有效地預測終末期肝病患者行活體肝移植后的死亡風險。本研究發現，死亡組患者APACHEⅡ評分高于存活組患者（P＜0.05），并且APACHEⅡ評分≥24的患者死亡風險升高4.892倍（95%CI：2.280～10.498，P＜ 0.001），說明APACHEⅡ評分能夠有效預測行CRRT患者的預后，與文獻報道一致。評價1項預測模型的臨床使用價值通常采用ROC曲線與Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果來判斷。本研究顯示，APACHEⅡ評分的AUC為0.725（95%CI：0.632 ～ 0.818，P＜ 0.001），Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗表明該模型對于CRRT患者預后的分辨力和校準力較好（χ2=10.500，P=0.232）。根據ROC曲線確定的診斷閾值并進行Logistic回歸分析，發現APACHEⅡ評分≥24的患者死亡風險升高4.892倍，是CRRT患者死亡的獨立預測指標。

越來越多的研究發現，心率能夠預測心血管疾病患者的預后，并且是患者死亡風險升高的獨立危險因素［11-13］。ABRAHAM等［14］研究發現，心衰患者心率在65～110次/min之間每增加10次/min院內死亡風險增加9.4%。POCOCK等［15］研究發現，患者心率每增加10次/min，2年全因死亡風險增加7%。本研究納入APACHEⅡ評分的急慢性危險因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示心率（OR=1.021，95%CI：1.001 ～ 1.040，P=0.035）為CRRT患者死亡的獨立危險因素，與文獻報道一致。研究提示心率增快和冠狀動脈內斑塊的不穩定性密切相關［16］，心率增快縮短了心室舒張期，減少了冠狀動脈血液灌注，加劇心肌缺血。心率增快還可能與交感神經活性增加有關，是心力衰竭重要促進因素。GCS積分可用來評估患者的意識狀態，是反映顱腦疾病患者病情嚴重程度的重要指標，并與患者的預后密切相關［17］。GCS積分越低，反映患者病情越危重，死亡率也越高［18］。PEREL等［17］研究發現，GCS積分可有效預測創傷患者的死亡風險。BALDI等［19］對意大利33家急診中心666例顱內出血患者研究發現，GCS積分是外傷性和自發性顱內出血患者死亡的預測指標。GCS積分是APACHEⅡ評分12項急性生理學評分之一，反映患者的意識水平，本研究顯示GCS積分（OR=0.882，95%CI：0.819 ～ 0.949，P=0.001）為CRRT患者死亡的獨立保護因素，與文獻報道相似。

綜上所述，APACHEⅡ在CRRT前24 h內的評分能較好區分病情的嚴重程度，并作為預測模型顯示出對于整體預后較好的分辨力與校準力，且APACHEⅡ評分≥24是CRRT患者死亡的獨立預測指標。但值得注意的是，評分系統對病情嚴重程度的預測準確性隨時間變化而變化，持續關注患者病情變化才是改善預后的良好前提。由于本研究為單中心回顧性分析，樣本量較小，結果還有待更多多中心、大樣本、前瞻性研究來進一步驗證。