術前靜脈注射中等劑量地塞米松對腰椎手術患者術后早期神經根性痛的影響

尹海玲 劉堯 張萍 顏明

1徐州醫科大學江蘇省麻醉學重點實驗室，江蘇省麻醉與鎮痛應用技術重點實驗室（江蘇徐州221004）；2徐州醫科大學附屬醫院麻醉科（江蘇徐州221002）

后路腰椎融合術是目前脊柱外科治療嚴重腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）和腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）患者的常規方法之一［1］。但是由于手術髓核摘除過程中需要剝離、牽拉神經根，導致前列腺素、緩激肽、5-羥色胺等致炎物質合成釋放增多，毛細血管通透性增加、局部組織炎癥水腫［2］。神經受到周圍的炎性物質和細胞因子刺激后發生持續異常放電［3］，神經根的水腫和缺血，致神經根痛閾降低，使神經對周圍損傷因子反應更為敏感［4］。因而在術后早期很多患者存在不同程度神經根水腫反應性疼痛、麻木以及疲乏無力等癥狀［5］，嚴重影響手術療效。地塞米松是效價較高的糖皮質激素，能有效抑制炎癥反應，降低毛細血管通透性，減輕組織水腫，提高機體抵御傷害的能力，且能提高疼痛閾值，減輕患者術后疼痛［6］。目前鮮有關于術前1 h靜脈應用地塞米松減輕腰椎術后神經根性痛的報道，因此本研究旨在探討術前1 h靜脈注射地塞米松對腰椎手術患者術后早期腰腿痛及神經根性痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為隨機、雙盲、安慰劑對照研究，已通過本院倫理委員會批準（倫理批號：XYFY2018-KL028-01），并于中國臨床試驗中心完成注冊（注冊號：ChiCTR1800016974）。以2018年1月至2018年7月擇期全麻下行一個或兩個節段腰椎后路椎板減壓植骨融合內固定術患者為研究對象，最終符合納入標準患者共110例。納入標準：（1）擇期全麻下行一個或兩個節段腰椎后路椎板減壓植骨融合內固定術患者；（2）年齡18～75歲；（3）ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）下肢放射痛伴或不伴麻木癥狀持續3個月以上且經正規保守治療8周無效。排除標準：（1）3個或以上節段腰椎手術；（2）既往有其他腰椎手術史；（3）對地塞米松過敏或有禁忌癥患者；（4）有長期類固醇或阿片類藥物使用史；（5）懷孕或哺乳期患者；（6）存在嚴重肝腎功能不全者；（7）有精神疾病或存在認知功能障礙者。剔除標準：（1）試驗期間出現威脅患者生命的嚴重并發癥；（2）因不良事件需二次手術或術后入ICU者；（3）不合作、要求退出者。

1.2 分組及干預采用隨機數字表法，將納入的110例患者隨機分為D組與C組。D組在手術前1 h靜脈注射0.2 mg/kg地塞米松；C組在相應時間點靜脈注射等容量生理鹽水。

1.3 麻醉方法術前常規禁食禁飲8 h，入室后開放外周靜脈通道，監測體溫、ECG、BP、SpO2、HR、BIS和PETCO2。麻醉方法選用靜吸復合麻醉，麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，舒芬太尼0.6 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，肌肉松弛后行氣管插管機械控制通氣，通氣模式為容量控制通氣。通氣參數設置：潮氣量6～8 mL/kg，吸呼比1∶1.5，通氣頻率12～14 次/min，維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持：吸入1.0%～2.0%七氟烷，丙泊酚2～5 mg/（kg·h），瑞芬太尼6～12 μg/（kg·h），順式阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）；術中維持麻醉深度BIS值范圍40～60，通過調整丙泊酚、瑞芬太尼泵速將收縮壓（SBP）、HR維持在基礎值的20%內，若調整丙泊酚、瑞芬太尼泵速，SBP仍＜80 mmHg，間斷給予去氧腎上腺素40 μg；SBP＞150 mmHg，給予烏拉地爾12.5～25 mg；出現心動過緩（HR＜50 bpm），給予阿托品0.25～0.5 mg；心動過速（HR＞100 bpm），給予艾司洛爾1 mg/kg，必要時可重復給予。縫合皮膚時停用丙泊酚、瑞芬太尼，患者出現體動或呼喚有反應給予新斯的明0.02 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg拮抗殘余肌松，當患者呼喚睜眼、BIS＞85、呼吸均勻達到理想潮氣量時，拔除氣管導管。兩組均于術畢30 min內開放靜脈鎮痛泵，舒芬太尼2 μg/kg和多拉司瓊25 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL。兩組均使用機械鎮痛泵持續泵入藥液，速度為2 mL/h，鎖定時間設置為15 min，自動按壓設置為每次0.5 mL。鎮痛期間，若靜息狀態下患者VAS評分≥6分，則視為鎮痛不充分，靜脈注射5 mg地佐辛輔助鎮痛，若出現持續的惡心（超過30 min）和2次以上的嘔吐則給予胃復安10 mg。

1.4 觀察指標由一位不知情的麻醉醫師評估患者術前1 d、入PACU時、術后8、24、48 h時腰部和腿部在靜息和活動狀態（腰部為翻身時，腿部為直腿抬高70°時）下的VAS評分（VAS評分0分為完全無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛）；同時記錄術后24 h WBC、CRP水平，由我院檢驗科操作完成；術后48 h內鎮痛泵按壓次數和補救鎮痛藥使用例數；術后首次下床活動時間；住院時間；術后惡心嘔吐、咽喉痛等不良反應發生情況，術后3個月內電話隨訪有無傷口感染及愈合延遲等不良反應。

1.5 統計學方法采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析。根據本研究預試驗結果，確定Ⅰ類錯誤α=0.05，檢驗效能1-β=0.80，利用PASS軟件計算，每組需要43例，考慮到脫落率和計算的標準差的不確定性，筆者納入了110例患者。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量方差分析；非正態分布資料以中位數（M）和四分位數間距（IQR）表示，采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較本研究共有110例患者入組，其中9例因術后入ICU、中途失訪等原因予以剔除，最終101例患者完成本研究。兩組患者性別、年齡、BMI指數等一般情況以及手術時間、術中失血量、術中舒芬太尼和瑞芬太尼用量等差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general situation between the two groups x±s

2.2 兩組靜息和活動下腿及腰部VAS評分比較D組患者在入PACU時活動下、術后8、24 h靜息及活動下腿部VAS評分明顯低于C組（P＜0.05），而在入PACU時靜息下、術后48 h靜息和活動下腿部VAS評分以及入PACU時、術后8、24、48 h靜息和活動下腰部VAS評分差異均無統計學意義（表2）。

表2 兩組患者靜息及活動下腿及腰部VAS評分比較Tab.2 Comparison of the resting and moving VAS scores of leg and low back pain between the two groups M（IQR），分

2.3 兩組患者術后48 h內鎮痛藥物使用及恢復情況比較D組患者術后48 h鎮痛泵按壓次數、住院時間、術后首次下床活動時間較C組明顯降低，D組補救鎮痛例數6例，C組補救鎮痛例數16例，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者術后48 h內鎮痛及恢復情況比較Tab.3 Comparison of postoperative 48 h analgesia and recovery between the two groups x±s

2.4 兩組WBC、CRP比較D組患者術后24 h時WBC、CRP水平較C組明顯降低（P＜0.05，表4）。

2.5 兩組術后不良反應比較兩組均無患者發生傷口感染和傷口愈合延遲；D組患者術后惡心嘔吐、咽喉痛發生率明顯低于C組（P＜0.05，表5）。

3 討論

術后疼痛是影響患者加速康復的主要因素之一，也是決定手術效果和患者滿意度的重要因素。隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）觀念的普及，外科、麻醉、護理協作對圍術期處理的臨床路徑予以優化，從而緩解圍術期應激反應，減少術后并發癥，促進患者康復。后路腰椎椎板減壓、植骨、融合內固定術因減壓徹底、椎間植骨融合率高、穩定性好等優點，目前仍是腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥等的主要手術方式之一，但是其手術創傷大、術后疼痛劇烈、對神經根刺激大，有部分患者會出現癥狀緩解不完全或疼痛加重的現象，其發病率約為10%～40%左右，嚴重影響患者術后康復。地塞米松是一種人工合成的長效糖皮質激素，具有強大的抗炎鎮痛、免疫抑制作用，圍術期應用地塞米松已被證實具有減輕術后疼痛，減少鎮痛藥物消耗的作用［7-10］。研究［11］表明地塞米松主要通過基因效應發揮作用，必須通過細胞膜擴散才能改變基因轉錄和蛋白質合成，這一過程要1～2 h，而大部分研究是在麻醉誘導時、術中或者術后給藥，可能不能達到其最大效應。WALDRON等［12］的Meta分析也證實術前比術中應用地塞米松對減輕術后24 h疼痛評分更有效。此外，既往針對地塞米松對脊柱手術術后疼痛的研究并不多，且多集中在術后腰部疼痛，而地塞米松可能對下肢神經根性痛的效果更好。因此本研究選擇在腰椎手術術前1 h靜脈注射中等劑量地塞米松以達到最佳鎮痛效果。

表4 兩組患者WBC、CRP變化情況Tab.4 Comparison of WBC and CRP between the two groups x±s

表5 兩組患者術后不良反應比較Tab.5 Comparison of postoperative complications between the two groups 例（%）

本研究結果表明試驗組在術后24 h神經根性痛VAS評分較對照組明顯減輕，神經根性痛得到緩解。其機制可能是地塞米松一方面可通過減少谷氨酸和增加β-氨基丁酸，顯著降低神經細胞興奮性［13］，同時可以通過抑制前列腺素、促炎細胞因子、興奮性氨基酸等釋放，阻止神經性疼痛的發展［14-15］。BYROD等［16］研究也表明地塞米松可增強細胞膜的穩定性，使毛細血管通透性降低，抑制脫出髓核對神經跟的刺激。此外，地塞米松還能夠增強痛覺傳導纖維膜的穩定性，下調神經感受器興奮性，上調疼痛閾值。因為術中均已減壓徹底，術后攝片內固定位置良好，固定牢固，基本可以排除神經存在機械壓迫的可能。術區炎癥反應是引起術后神經根性疼痛的一個重要原因。而我們的結果表明術后24 h的WBC、CRP水平升高得到抑制，說明術后炎癥反應得到一定程度的抑制，進而術后神經根性疼痛得到緩解，考慮到地塞米松的半衰期為36～54 h，而患者仍處于術后神經水腫期，所以試驗組跟對照組相比術后48 h的神經根性痛比較差異沒有意義。患者術后首次下床活動時間試驗組比對照組平均縮短了約10 h，更早的康復鍛煉將住院時間平均縮短了1 d左右。兩組患者術后腰痛沒有明顯差異，可能是由于術后腰痛主要為術區結構損傷所致的傷害性疼痛，而大型手術可能會導致高水平的內源性皮質醇，而額外的外源性糖皮質激素對疼痛的影響可能很小［17］。也可能是因為本研究樣本量是依據主要結局指標（活動時的腿痛VAS評分）計算獲得，對于腰部疼痛而言樣本量不足所致。同時，D組也可明顯減少術后惡心嘔吐、咽喉痛的發生率，可能與其抑制了前列腺素、環氧化酶-2的生成、從而能夠減少炎癥介質、白三烯的合成，防止腸內5-羥色胺釋放、降低中樞神經系統中5-羥色胺水平及增加內啡肽的釋放等因素有關。雖然地塞米松在此項研究中的體現出一定的優勢，但其仍存在潛在的風險，比如傷口感染以及愈合延遲［18］。因此，筆者在術后3個月進行了電話隨訪，發現并沒有出現傷口延遲愈合、傷口感染等嚴重不良反應，這與研究［19］認為應用糖皮質激素可以改善全身炎癥反應且與術后感染發生率并無必然聯系是一致的。

本研究的不足之處在于未設置不同劑量組和不同給藥時機，未能發現緩解腰椎手術患者術后神經根性痛的最佳劑量和最佳用藥時機。對于本研究的不足之處，尚需要大量前瞻性隨機對照研究來驗證，下一步研究將探討術后不同時間點給藥對緩解術后神經根性痛的影響。

綜上所述，術前1 h靜脈注射0.2 mg/kg地塞米松作為基于舒芬太尼的患者自控鎮痛的輔助用藥，可以緩解腰椎手術患者術后神經根性疼痛，減少鎮痛藥物消耗，降低惡心嘔吐、咽喉痛發生率，改善患者的預后，且不增加感染的風險。