認知功能及腦部病灶特征對腦損傷患者急性應激障礙的影響

劉萍萍 劉穎 于穎 梁亞靜 熊濤 鮑曉惠 成杰

(華北理工大學附屬醫院神經外科，河北 唐山 063000)

急性應激反應是個體在親身經歷或目擊到他人具有生命危險事件后2～28 d出現的身體及心理等的一系列應激反應〔1〕。腦損傷是由各種事件導致的腦部損傷，其發生具有突發性和不可預測性，不僅對個體的生理造成嚴重影響，也給個體精神帶來巨大創傷，出現急性應激反應，當反應過于強烈，導致患者出現急性應激障礙(ASD)，若ASD得不到及時的識別、治療，將發展為慢性創傷后應激障礙(PTSD)〔2～4〕，最終影響患者身體康復。應激產生的關鍵在于個體的認知系統對應激源的評價和應對方法，而認知功能障礙會導致對疾病錯誤的認知從而有可能導致患者發生ASD〔5〕。目前，關于軍隊突發事件和地震、交通事故等突發性創傷致ASD的研究頗多，對臨床腦損傷患者發生ASD的研究未見報道，本研究旨在了解腦損傷患者ASD的現狀及認知功能、腦部病灶特征對其的影響。

1 對象與方法

1.1對象 選取華北理工大學附屬醫院2016年5～12月神經內科和神經外科腦損傷住院的患者517例，男250例(48.36%)，女267例(51.64%)；年齡21～87歲，平均(61.92±9.09)歲；缺血性腦卒中257例(49.71%)，出血性腦卒中192例(37.14%)，腦外傷68例(13.15%)；平均病程(8.10±5.50)d。本研究符合人體試驗倫理學標準，并得到倫理委員會的批準。納入標準：①住院時間為2～28 d；②年齡≥18周歲；③患者意識清楚，能夠完成問卷；④符合腦外傷或腦卒中診斷標準，均經CT或磁共振成像(MRI)證實的患者；⑤知情同意本研究。排除標準：①急性創傷導致中樞神經系統障礙、長期/間歇昏迷或精神異常者；②治療期間出現其他嚴重的應激事件；③過往或現有精神疾病癥狀者；④不能與調查員正常溝通者。

1.2方法 由經過培訓的調查員對符合入選標準的住院患者進行問卷調查，并由精神科醫師對患者進行ASD診斷。研究工具：(1)一般情況調查表：經過查閱相關文獻并征求專家建議自行設計的，包括患者性別、年齡、性格、是否偏癱、有無基底節病變、經顱多普勒(TCD)結果等內容。(2)斯坦福急性應激反應問卷(SASRQ)〔6～8〕：該量表包含30條癥狀，分離、激惹、回避、再歷4個維度。每一條目均按照0～5分賦值。總分0～150分，0分等于“沒有體驗”，5分等于“總是體驗”，分數越低，代表ASD癥狀越輕。總分40～56分提示有中度ASD，總分57～150分提示有重度ASD。另一種診斷標準為：根據單個條目≥3分為陽性，存在3個分離，1個回避，1個高警覺和1個再歷癥狀即可診斷為ASD癥狀。(3)簡易智力狀況檢查(MMSE)〔9～11〕：共30 個題目，每個題目1分，共30分。包括定向力(10個)、記憶力(3個)、注意力與計算力(5個)、回憶能力(3個)、語言能力(9個)共5 部分。文盲者≤17分、小學者≤20分、初中及以上者≤24即視為認知功能損害。得分越高，說明認知功能越好。(4)疼痛視覺模擬評分(VAS)〔12〕：為一條長為10 cm的標尺，刻度一端的0代表“無痛”，另一端的10代表“難以忍受的劇烈疼痛”，患者根據自我感覺在直線上定位表示疼痛的程度。

1.3統計學方法 使用SPSS22.0軟件進行t檢驗、方差分析、多元線性回歸分析。

2 結 果

2.1腦損傷患者發生ASD的現狀 517例患者，SASRQ總分為8～146分，平均(66.44±43.761)分，SASRQ總分8～39分369人(71.37%)，40～56分51例(9.87%)，57～146分97例(18.76%)。根據單個條目≥3分為陽性篩查，有分離癥狀178例(34.43%)，有再體驗癥狀195例(37.71%)，有回避癥狀159例(30.75%)，有警覺性增高癥狀191例(36.94%)。

2.2影響腦損傷SASRQ的單因素分析 不同性別、婚姻、性格、文化水平、有無基底節病變、是否偏癱、TCD是否異常的患者SASRQ各維度得分和總分差異均有統計學意義(均P<0.001)，男性、有配偶、外向、文化水平高、無偏癱、無基底節病變、TCD血管正常的患者SASRQ總分和各維度得分較低。見表1。

表1 腦損傷患者SASRQ得分單因素分析分)

2.3腦損傷患者SASRQ得分與認知功能及一般資料的相關分析 517例患者MMSE總分為10～30分，平均(20.41±7.664)分，VAS總分為1～8分，平均(5.40±1.002)分。SASRQ總分與認知功能呈顯著負相關(P<0.01)；與年齡、煩擾程度、糟糕天數均呈顯著正相關(P<0.01，P<0.05)；與住院天數無顯著相關性(P>0.05)，見表2。

表2 SASRQ總分及各維度與各變量相關分析結果(r值)

1)P<0.05，2)P<0.01

2.4影響腦損傷患者SASRQ得分的多元線性回歸分析 以單因素分析有意義的變量為自變量，以SASRQ總分為因變量進行多元線性回歸分析，性別、婚姻、性格、文化水平、有無基底節病變、是否偏癱、TCD結果做虛擬變量處理后進入，認知功能、年齡、煩擾程度、糟糕天數、疼痛以實際數值進入。結果顯示認知功能、煩擾程度、疼痛、年齡、喪偶、大專、本科及以上、TCD結果1根血管異常、≥3根異常進入回歸方程(均P<0.05)。見表3。

表3 腦損傷患者SASRQ的多元線性回歸(n=517)

()內為參照組

3 討 論

本研究結果顯示，腦損傷患者ASD檢出率為28.63%，患者存在嚴重的心理應激反應。Jubinville等〔13〕調查發現產婦ASD的發生率為28%，Melis等〔14〕報道有43%的獲得性免疫缺陷綜合征感染者發生ASD，宋瓊等〔15〕研究發現急性心肌梗死急性期患者高度可疑患ASD的人數為28.6%，李陽等〔6〕報道創傷性骨折患者ASD發生率為26.8%，董薇等〔16〕報道飛行員在事故發生1 w后ASD發生率為29.27%，本研究報道腦損傷ASD發生率高于以上報道，這可能與患者就醫時的醫療環境、文化、經濟狀況有關。有近1/3的腦損傷患者出現ASD癥狀，這可能是由于腦損傷患者的正常腦組織受到不同程度的損傷，正常的神經反射活動損壞，加之患者病后往往出現肢體癱瘓而導致生活不能自理，恢復過程緩慢，患者內心出現煩躁、焦慮、無助等一系列心理應激癥狀，當心理應激逐漸增強，可能導致發生ASD。

本研究顯示，年齡是腦損傷患者急性應激障礙的影響因素。老年人發生ASD癥狀較輕，這與相關研究結果〔17〕一致，可能為老年人經歷的事件多，心理承受能力相對較強，物質和精神方面都比較穩定有關。有無配偶是腦損傷患者ASD的影響因素，這與李陽〔18〕研究結果一致，喪偶患者發生ASD癥狀較重，可能配偶在患者患病時給予物質和精神上的支持，患者得到心理上的安慰，緩解了ASD癥狀。文化程度低是腦損傷患者ASD的影響因素，大專、本科以上教育程度的腦損傷患者SASRQ評分低于小學以下文化水平的患者，這與相關研究〔19，20〕結果一致。文化程度高的患者，能夠更快、更準確掌握疾病的相關知識，對疾病及自身患病情況有著正確的認識，出現較輕的ASD癥狀。本研究顯示，TCD檢查1跟血管異常、≥3根血管異常是腦損傷患者SASRQ評分的影響因素，這與相關文獻〔21〕研究結果一致。TCD顯示腦血管血流異常與認知功能障礙呈正相關，而認知功能障礙的患者易發生應反應。

研究顯示，疼痛是影響腦損傷患者SASRQ評分的影響因素，提示患者疼痛的得分越高ASD癥狀越重。腦組織損傷出現腦組織水腫，水腫及壞死組織等激活痛覺受體，機體出現強烈的疼痛反應〔22〕。文獻證實機體在應激環境下下丘腦-交感腎上腺系統興奮性增強，5-羥色胺(HT)等單胺類神經遞質的釋放增加，引起神經功能出現紊亂等應激行為〔23〕。

本研究結果顯示，腦損傷煩擾程度較大的患者表現出更嚴重的ASD的癥狀，這與陳長香等〔24〕的研究結果一致。煩擾程度大的患者有較重的心理負擔，疾病不易治愈，并且對患病后的康復有所顧慮，患者易出現煩擾等心理應激癥狀。

本研究結果顯示，認知功能是SASRQ得分的影響因素，這與徐媛媛等〔25〕的研究結果一致。腦損傷患者多為突然發病，精神上沒有準備，應激事件遠遠超出患者的認知水平，個體對疾病的認知，對自身患病情況的了解不夠充分，往往產生各種負性情緒，容易產生更多的心理危機，易發生ASD。

綜上所述，認知功能和TCD結果異常、疼痛影響腦損傷患者ASD的輕重，醫護人員應盡早緩解患者病情，給予患者疾病指導，減輕患者心理和身體上的不適，必要時對患者進行心理干預，提升身心健康水平，促進患者早日康復。