內鏡下電凝、鈦夾聯合注射腎上腺素治療消化性潰瘍出血的臨床療效

丹珠永吉 劉芝蘭 祿艷艷

(青海省人民醫院消化內科，青海 西寧 810000)

消化性潰瘍出血是臨床常見急危重癥，是消化性潰瘍的常見并發癥。止血是臨床面臨的首要問題，但保守的內科藥物治療效果欠佳，從而致使急診手術率上升〔1〕。準確迅速地明確病因，評估病情有利于臨床醫生制定合理的治療方案。目前，內鏡下止血治療因具有起效快、可重復性好、療效確切等特點廣泛用于治療消化性潰瘍出血〔2,3〕，但部分消化性潰瘍出血患者采用單純內鏡下注射藥物后仍無法達到完全止血的目的〔4〕。本研究比較內鏡下注射腎上腺素、電凝聯合注射腎上腺素、鈦夾聯合注射腎上腺素治療消化性潰瘍的出血止血效果與術后并發癥情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年5月至2018年1月青海省人民醫院消化內科收治的210例消化性潰瘍出血的患者為研究對象。納入標準:有黑便或嘔血等癥狀，臨床確診為消化性潰瘍出血，內鏡下Forrest分級為Ⅰa～Ⅱb 。患者及家屬對治療方案知情同意并配合治療。排除標準:有消化性潰瘍出血癥狀但未經臨床確診，確診為消化性潰瘍出血。根據不同治療方式可分為內鏡注射組、電凝組、鈦夾組，每組各70例患者。

內鏡注射組男43例，女27例，年齡27～75歲，平均年齡(51.8±5.1)歲；胃潰瘍出血36例，十二指腸潰瘍出血17例，吻合口潰瘍出血12例，復合潰瘍出血5例，Forrest分級為Ⅰa 9例、Ⅰb 23例、Ⅱa 19例、Ⅱb 19例。電凝組男44例，女26例，年齡27～74歲，平均年齡(51.3±5.4)歲；胃潰瘍出血35例，十二指腸潰瘍出血19例，吻合口潰瘍出血11例，復合潰瘍出血5例，Forrest分級為Ⅰa 9例、Ⅰb 22例、Ⅱa 20例、Ⅱb 19例。鈦夾組男42例，女28例，年齡28～75歲，平均年齡(52.1±5.2)歲；胃潰瘍出血37例，十二指腸潰瘍出血18例，吻合口潰瘍出血9例，復合潰瘍出血6例，Forrest分級為Ⅰa 10例、Ⅰb 21例、Ⅱa 20例、Ⅱb 19例。兩組患者性別、年齡、出血部位分布、Forrest分級等一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得本地倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2治療器械與藥物 電子胃鏡(Olympus GIFXQ 260)，金屬鈦夾釋放器(HX-5QR-1)，金屬鈦夾(HX-600-090)，電凝發生器(ERBE ICC-200)，注射器及針頭(Olympus NM-200 ml)；腎上腺素，生理鹽水，奧美拉唑。

1.3方法 根據臨床癥狀及內鏡檢查確診為消化性潰瘍出血的患者，術前通過胃鏡向病灶注入蒸餾水，同時吸取積血，吸完后用0.9%的生理鹽水沖洗，使病灶及周圍組織視野清晰。

1.3.1內鏡注射組 在病灶基底部、病灶中央及周邊1～2 cm處注射1∶10 000腎上腺素氯化鈉溶液，每點注射0.5～1.5 ml，總量不超過10 ml。注射完成指征為5 min內無活動性出血，且周圍黏膜腫脹呈紫紅色。

1.3.2電凝組 電凝電極探頭通過胃鏡管道置入并對準出血點，然后進行熱凝固止血，當病灶黏膜變為白色時停止止血，接著將電凝探頭取出，再清洗病灶，病灶清晰后用注射針(Olympus NM-200 ml)向出血點及周圍多點注射腎上腺素氯化鈉注射液(1∶10 000)，每點注入0.5 ml，總量為3 ml，注射結束后撤去注射器，觀察5 min，確認止血成功后退出胃鏡。

1.3.3鈦夾組 通過胃鏡尋找出血病灶，明確部位，根據病灶大小確定放置1～4枚鈦夾，對出血點進行鉗夾。若出血病灶為裸露血管則在血管兩側夾閉血管；若出血灶明顯則需吸氣，使得周圍黏膜聚攏，再用鉗夾夾閉。此后用注射針在出血點及周圍分多點注射配制好的腎上腺素氯化鈉注射液，每點注入0.5 ml，總量為3 ml。注射完后5 min內病灶局部未出血，則退出胃鏡。

所有患者術后囑其禁食，給予補液、糾正低血容量、靜脈注射奧美拉唑鈉40 mg，1天2次、止血藥物等綜合治療。住院觀察3～7 d，觀察患者嘔血黑便次數、有無再出血及并發癥發生情況。若患者原發灶再次出血，則需再次行內鏡檢查并行第2次內鏡治療，若止血無效或再次出血需行外科手術治療。

1.4效果評定 (1)首次止血:首次治療后5 min內未出血。(2)止血成功:治療后無活動性出血，5 d內糞便潛血試驗結果為陰性。(3)止血失敗:治療后仍然出血，需采取其他止血措施治療。(4)再出血:治療后7 d內患者出現嘔血和(或)黑便，或24 h內血紅蛋白急劇下降且大于20 g/L，或有休克體征，或經內鏡證實為再出血。

1.5統計學分析 采用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1止血效果比較 3組首次止血率、止血失敗率均無統計學差異(P>0.05)。3組止血成功率、再出血率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。鈦夾組止血成功率、再出血率與內鏡注射組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組止血效果比較〔n(%),n=70〕

與內鏡注射組比較：1)P<0.05

2.2術后并發癥 內鏡注射組9例在術后2～5 d內再次出血，其中6例采用其他止血措施后無效轉為外科手術治療。電凝組4例在術后2～5 d內再次出血，其中2例經電凝處理后未再出血，另2例多次電凝無法止血，轉為外科手術治療。鈦夾組2例術后3～7 d內出血嘔血，內鏡檢查顯示1例為病灶活動性出血，經鈦夾治療后止血無效轉為外科手術治療，1例為鈦夾脫落，經鈦夾治療后成功止血。其余患者術后生命體征平穩，未再次出血，大便潛血試驗為陰性。術后3個月隨訪顯示，鈦夾組未出現再出血，鈦夾自然脫落。3組均未發生嚴重并發癥。

3 討 論

消化性潰瘍出血是臨床常見內科急癥，其中出血發生率最高的是十二指腸球部潰瘍出血〔5〕。大部分患者發生出血是潰瘍部位擴張的動脈血管引發假性動脈瘤破裂造成的，少部分患者則是潰瘍直接侵蝕動脈，進而導致出血。使用質子泵抑制劑是治療消化性潰瘍出血的傳統治療方法〔1〕，但療效欠佳。隨著內鏡技術廣泛用于臨床〔6〕，目前治療此病的主要方法由傳統藥物治療轉變為內鏡下止血治療。

內鏡下注射止血藥物是目前臨床采用較多的止血措施，其止血成功率較高，且起效快、重復性好〔7〕。國外有資料顯示，內鏡下注射止血藥可顯著提高消化性潰瘍出血的止血成功率〔8〕。我國止血成功率低于國外報道，部分患者采用內鏡下單純注射止血藥物不能達到成功止血的目的，需與其他止血措施聯合應用〔9，10〕。腎上腺素、云南白藥是臨床常用的止血藥物，云南白藥只能局部止血，若出血量較多則無法有效止血，內鏡下注射腎素腺素是常用的止血方法〔11〕。注射腎素腺素可使黏膜組織腫脹，從而壓迫和收縮血管，使得血小板凝集，促進出血血管的血栓形成，最終達到止血的目的〔12〕。

電凝止血是通過局部高頻熱能使得組織變性、凝固，從而達到止血的效果。鈦夾止血則是利用鈦夾閉合時的機械力，使得出血血管與周圍組織被加緊，進入阻斷血流以達到止血的目的，此方法具有再出血發生率低作用持久的特點〔13〕。

本研究結果說明鈦夾聯合腎上腺素治療消化性潰瘍出血患者療效優于內鏡下注射腎上腺素。內鏡組與鈦夾組療效相當。3組均未發生嚴重并發癥，說明治療方法安全性高。電凝組4例患者在術后2～5 d內再次出血，其中2例患者多次電凝無法止血，轉為外科手術治療，電凝后再出血可能與出血部位較大有關。鈦夾組1例患者術后3～7 d出現病灶活動性出血，可能的原因是病灶部位為壞死組織或潰瘍位置較深，鈦夾難以夾閉；另1例患者為鈦夾脫落，經鈦夾治療后成功止血。鈦夾脫落是再出血的常見原因，與潰瘍面過大及鉗夾角度有關〔14，15〕。

綜上所述，內鏡下電凝聯合注射腎上腺素與內鏡下鈦夾聯合注射腎上腺素治療消化性潰瘍出血療效相當且優于內鏡下注射腎上腺素，止血效果好，創面小，再出血率低，并發癥少，操作簡單，安全性高。