角膜鐵質異物剔除術術后臨床觀察

張宏宇 鄭偉

(1中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六四醫院(四六一院區)眼科，吉林 長春 130000；2中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六四醫院(二○八院區)衛勤處)

角膜異物多以角磨機飛屑、電焊金屬飛屑入目所占比重較大，也是眼科門診最常見的職業性眼外傷，據統計在工廠發病率最高為17.7%〔1～3〕，多表現出不同程度的眼紅、畏光、眼痛、流淚等眼部癥狀，并在裂隙燈顯微鏡下可以明確看到異物的性質、位置、深度，角膜結構較為特殊，表面沒有血管盤行，在透明的同時，也降低了對外的抵抗力〔4，5〕。甚至個別鐵質異物在眼內長時間停留，未及時處置或處置不當，剔除不凈，極易形成炎性浸潤、銹環、繼發感染、甚至角膜潰瘍、角膜穿孔，眼內炎等嚴重的不良后果，對視力及視功能影響嚴重。本文分析角膜鐵質異物剔除術患者臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年7月至2018年中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六四醫院(四六一院區)眼科門診就診的角膜鐵質異物剔除術患者120例，男101例(101眼)占84.2%，女19例(19眼)占15.8%，年齡49～62歲，其中初中文化程度者居多。角膜鐵質異物深度人為分為三度，Ⅰ度為角膜鐵質異物位于角膜基質層前，75例(75眼)占62.5%；Ⅱ度于基質層內的前1/2，29例(29眼)占24.2%；Ⅲ度位于基質層內的后1/2，甚至進入前房，16例(16眼)占13.3%。

1.2方法 通過臨床癥狀及病史并在裂隙燈顯微鏡下進行全面細致檢查，以提高診斷準確性，臨床明確診斷為角膜鐵質異物，對患者進行心理疏導，告知其角膜鐵質異物剔除術是眼科常見處置，并告知患者配合，若處置不當，易導致患者發生角膜刮傷、穿通傷、感染等并發癥，從而可影響其視力恢復〔6〕。通過裂隙燈顯微鏡可清晰準確地觀察到角膜異物患者角膜的位置、大小等病變〔7〕。裂隙燈顯微鏡是眼科常用的檢查儀器，有利于眼科手術的開展〔8〕，囑患者端坐于裂隙燈前，不要隨意運動眼球，避免在取出異物時加深角膜損傷〔9〕。然后用0.9%氯化鈉注射液徹底沖洗傷眼結膜囊后，給予75%酒精棉球進行眼周皮膚消毒，20%酒精可能具有化學毒性因素〔10〕，故擦拭眼周皮膚時注意酒精不要進入眼，以免造成角膜上皮層損傷。局部患眼點取鹽酸奧布卡因滴眼液(貝諾喜，日本參天制藥株式會社，劑量20 ml∶80 mg，國藥準字：J20100128)，每3 min 1次，共計3次，如患者麻醉效果不理想，可以給予增加1～2次麻醉劑點傷眼，患者坐于裂隙燈顯微鏡前，下頜固定于頜托凹槽中，表面麻醉生效后，對于角膜鐵質異物較表淺者，可以給予蘸有生理鹽水的濕棉簽輕輕蘸出或擦出異物，對于角膜鐵質異物較深者，可以使用一次性無菌注射器5 ml針頭進行剔除，右手持注射器，左手固定患者眼瞼，裂隙燈顯微鏡光束照在角膜異物上，以便觀察到金屬異物全貌、位置、深度，剔除時，針尖斜面遠離角膜方向，從異物入口處稍擴大傷口，再沿異物邊緣向中心做離心剔除，直至異物剔除干凈，如果直接從異物尖端向外撬，損傷大的同時易折斷異物，難以一次性取凈。若已有銹環殘留，繼續以同樣的方式進行剔除，盡可能一次性將銹環剔除干凈，并盡量減少周圍正常角膜組織的損傷。若異物入目進入前房，可選取異物近側，用前房穿刺刀與虹膜平行進行前房穿刺，并于前房內注入黏彈劑，透過穿刺口將虹膜恢復器深入前房，將異物從角膜原創口頂出，術后角膜切口閉合完好，不出現房水滲出，可不予包扎(本組僅2例行前房穿刺術)，如發現房水切口處滲出、外漏者，考慮給予加壓包扎。術后給予鹽酸左氧氟沙星眼用凝膠(天天明，湖北遠大天天明制藥有限公司，劑量：5 g：0.015 g，國藥準字：H20040234)涂術眼，重組牛堿性成纖維細胞生長因子(貝復舒，珠海億勝生物制藥有限公司，劑量：21 000 IU/5 ml，國藥準字：S19991022)。對懷疑或者出現全身感染者可全身給予抗生素。囑所有進入觀察患者，次日復診，觀察術后患者角膜創口愈合情況，復診時如角膜創面已恢復或無明顯感染，可囑患者待角膜刺激癥狀消失后，自行停止使用抗生素類眼藥水。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件行χ2檢驗。

2 結 果

角膜鐵質異物剔除術術后角膜透明87例(87眼)占72.5%，角膜局部混濁29例(29眼)占24.2%，鐵銹殘留4例(4眼)占3.3%。角膜鐵質異物剔除術術后角膜恢復及異物深度在不同就診時間存在顯著差異(P<0.05)，見表1。

表1 角膜鐵質異物患者就診時間角膜異物剔除術術后及角膜恢復情況(n)

3 討 論

角膜解剖位置特殊性決定外傷中最容易受損，國外有統計，每年約有500 000例致盲性眼外傷發生，眼外傷占發展中國家致盲眼病的第2位，近年來新加坡有統計，角膜異物占眼外傷的58.2%〔10～12〕，異物進入角膜的同時，其表面所攜帶的細菌、病毒等病原菌也被帶入角膜甚至眼組織內。而在鐵質異物剔除的過程中，難免對角膜上皮造成損傷，雖然鐵質異物帶菌機會較少，但部分嵌入較深的異物還是對角膜基質層產生損傷，異物取出后病原菌仍然在創面殘留，鐵質異物在角膜氧化后及角膜異物取出后局部組織損傷，淚膜的穩定性降低等會增加角膜感染的可能性，嚴重者會造成視力損傷〔13,14〕，甚至出現角膜潰瘍、角膜穿孔的可能。并且異物入目后，會破壞角膜表面的整體完整性。造成角膜各層組織的缺損，異物進入前房甚至球內，角膜受傷后，上皮細胞會自行增生用于填補受損角膜區域進行修復創傷區，由纖維細胞產生膠原纖維修復，根據角膜受損情況，即使修復后，也會根據受傷后情況于角膜上留下不同程度的角膜痕跡，如角膜云翳、斑翳或白斑，通常在角膜鐵質異物取出后給予二聯以下抗菌消炎藥，如術后給予鹽酸左氧氟沙星眼用凝膠若穿透角膜或病程長且出現真菌感染可能者，給予氟康唑等抗真菌類滴眼液預防性治療。

角膜是人體神經末梢分布最密集的器官之一，角膜上出現異物大多數患者不夠重視，或抱有僥幸心理，未予及時治療；角膜異物深度及預后與就診時間有相關性，分析認為異物深度越淺，就診時間越早，因為Ⅰ度、Ⅱ度位于角膜表層，三叉神經末梢豐富，以引起眼紅、畏光、流淚、異物感等刺激癥狀明顯，這類患者就診時間早，治療及時，預后良好，而Ⅲ度由于基質層無感覺神經分布，且刺激癥狀不明顯，治療不及時，鐵質異物氧化，周圍炎性細胞浸潤，治療后仍有部分殘留角膜薄翳、斑黯、白斑，這與鐵質異物損傷角膜深度、異物存留的時間、眼的清潔程度、術者的操作輕柔度及術后是否預防感染有關〔15〕，角膜鐵質異物性眼外傷絕大多數是可預防或者避免的〔16～18〕。因此應加強安全及防護措施，甚至有研究〔19，20〕表明，下午受傷比例最高，所以提高工作人員對角膜鐵質異物危害性的認識，具體包括(1)注重安全防護措施的教育和宣傳，提高自我防護知識及自我保護意識，在工作中主動要求并佩戴防護鏡和防護面具；(2)遵守生產操作流程，注重崗前培訓，嚴格遵循執證上崗原則；(3)改善工作人員工作環境，主動為勞動者提供合格的生產設備及防護工具，減少危險產生概率；(4)加強醫學健康常識的宣講及基本知識，應積極向患者講解，角膜異物不可忽視，若平常的環境衛生及個人習慣較差，當眼部感到不適時，甚至常用衣服擦眼或用手揉眼，會導致角膜感染并發角膜炎等癥狀，還可能引起視力下降，角膜潰瘍，角膜穿孔，甚至失明，加強個人防護意識，工作中加戴防護眼鏡等，重視安全教育，以減少角膜異物的發生。