“銀發浪潮”下護理院校應對醫養結合養老服務需求的對策與發展

程蕾 涂英 鄒小芳

(廣州醫科大學，廣東 廣州 510182)

老年人口數量快速增加的同時，老年群體內部結合也逐步老化，高齡老年人、失能老年人、空巢老年人不斷增加，而且“421”家庭結構均加劇了養老服務的壓力，引發了一系列老齡產業的發展。在養老體系中護理院校承擔著培養養老服務護理專業人才的責任，而老齡化現狀也給院校學生帶來了創新創業的機遇。目前情況看，護理院校尚未做好系統的人才培養應對規劃，養老服務相關護理專業設置與教育層次發展相對滯后，本文就此展開探討。

1 人口老齡化背景下我國養老服務現狀

目前我國主要有居家養老、社區養老及機構養老三種養老模式，其中居家養老占比最高，機構養老穩步增長。國務院指出，要健全居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系〔1〕。2016年全國各類養老服務機構和設施14.0萬個，其中社區養老服務機構和設施3.5萬個，社區互助型養老設施7.6萬個〔2〕。但是，從總體上來看，面對龐大的老年人口數量，我國養老社會環境比較嚴峻，養老服務還處于初級階段，養老機構數量和質量還不能滿足需要。隨著老齡化程度的加劇，“高齡化”、“失能化”、“空巢化”等現象突出，醫療衛生服務、健康管理服務、康復護理需求不斷增長，對養老服務專業化要求日益提高。

醫養結合養老服務模式是將現代醫療康復護理技術與養老保障模式結合。“醫”包括醫療服務、健康檢查服務、健康咨詢服務、護理服務、康復服務、臨終關懷等；“養”包括生活照料服務、精神心理服務、文化娛樂服務等〔3〕。其發展方向主要包括四個方面：①在老齡服務機構中內設醫療機構；②在一些專業的護理機構、老年病醫院、綜合醫院中融合老齡服務項目；③老齡服務機構與醫療機構簽訂合作協議，通過雙向轉診，實現醫養結合。④在居家養老、社區養老中提供社區范圍內的醫康養護服務，如社區衛生服務站定點聯系居家老人，提供上門服務。為不斷深入推進醫養結合服務模式，我國確定90個市(區)為國家級醫養結合試點單位。全國醫養結合機構共有5 814家，床位總數達121.38萬張。其中，養老機構設立醫療機構3 623家，醫療機構設立養老機構1 687家，醫養同時設立504家。養老院服務質量建設專項行動逐步開展，不斷健全質量控制體系，提升醫養結合機構的服務質量顯著提升〔4〕。醫養結合養老服務模式將服務拓展并整合，力圖實現老年人健康養老需求的全覆蓋。為適應醫養結合養老服務模式的需求并不斷推進發展，應解決人才隊伍不健全、服務水平專業性不強的問題，因此，培養實用型專業化養老服務人才迫在眉睫。

2 養老服務護理人才的現狀及需求

2015年將老年醫學、康復、護理人才列為急需緊缺人才〔5〕。民政部門對養老服務人才的分類相對權威，認為養老服務人員包括三類：各類養老服務社會福利機構的管理人員，從事老年醫療、護理、康復、心理和社會工作等的專業技術人員及廣大從事養老護理工作的技能人員〔6〕。也就是說護理人才在整個養老服務人才隊伍中占比較重，包括技能人員(護理員)和專業技術人員(各類各級護士)。2015年全國老齡辦將老齡產業梳理為八類市場，其中老年生活服務業、老年醫療服務業、老年康復護理業、臨終關懷業及老年健康促進服務業均需要護理力量的參與。

但是，相較于我國老齡化的程度，養老服務護理人才嚴重不足。據統計，中國現有養老機構護理人員不到30萬，其中只有4萬多人持有職業資格證書，這一數字離民政部《全國民政人才中長期發展規劃(2010-2020年)》所提“到2020年要實現養老機構護理人員達600萬人”的目標還存在巨大差距。如果按照國際公認的3位失能老年人需要1名護理人員的標準來計算，我國需要的養老護理人員在1 000萬人以上，供給與需求嚴重失衡〔7〕。目前我國現有養老機構護理人員素質參差不齊，大多是41～50歲、學歷低的中年婦女接受短期培訓后上崗，持證率較低，甚至沒有與單位簽訂勞動合同。他們大多僅能提供低端的養老服務，主要是簡單的基礎生活照料。

醫養結合服務的短板在醫，護理人才更是缺乏。護理人才資源的缺乏、服務能力不足、服務質量不高是困擾我國醫養結合養老服務的一個難題〔8〕。醫養結合養老模式對護理人才提出更高的要求。從大健康的理念來講，養老服務護理人才應該具備老年照護、基礎護理、老年常見疾病預防與護理、健康促進、急救護理、康復護理、老年營養等相關知識和技能，具備倫理學、法學等方面知識和技能的人員，能夠聯合社會工作者，擅于開展老年人心理疏導和精神關愛。鑒于選擇機構養老的老年人較少，主要以居家養老、社區養老的方式接受養老服務，凸顯了社區護士在養老服務中的作用。這又要求養老服務護理人才承擔年護理、康復、居家護理、慢病防治、健康教育等多項任務〔9〕。從老年產業發展趨勢來看，為了培養具備現代老年養護技術和理念，需要有較強實踐技能的社會實用型人才，在老年產品開發、老年養生保健方面創新發展，滿足老年人多元化養老需求。

3 護理院校中養老服務護理人才培養現狀

我國養老服務人才隊伍建設剛剛起步。1999年，長沙民政職業技術學院開設老年服務與管理專業，至2014年有60余所開設該專業，至2017年全國范圍內已有近百所專科院校開設了該專業。各校培養思路存在差異，學習方向和課程體系不盡相同。另還有一些高職院校開設其他養老相關專業，如康復治療技術、老年護理、養老護理、養老管理專業、言語康復專業等。總體來看，高職高專院校陸續開設養老服務相關專業人才培養項目，學生畢業后供不應求，但是因辛苦、待遇低等原因，選擇養老服務相關專業的學生還是比較少，總體培養數量達不到社會需求，難以滿足養老服務需求的快速增長。本科教育中，2007年天津醫科大學率先開設社區護理學本科專業方向，2009年天津中醫藥大學開設老年護理學本科專業方向，迄今還是極少數本科護理院校開設養老服務相關護理專業，大多是在整體護理課程體系中開設一門36學時以內的《老年護理學》、《社區護理學》、《護理心理學》、《康復護理學》等課程。其他養老服務相關課程基本沒有開設，如《老年營養學》、《老年康復學》、《老年健康照護》等。護理本科生實習地點大多在三甲醫院，有大概2 w的社區衛生服務中心實踐，基本沒有安排養老機構實踐計劃。我國護理院校中，僅有少數開設了養老服務相關專業的碩士、博士層次的教育。方向主要有社區護理、老年護理、老年健康管理、老年心理健康、老年合理營養及科學保健研究、老年代謝性疾病的合理營養研究、中醫養老服務研究方向，每年培養不超過70名碩博研究生。數量稀缺的高層次人才與我國龐大的老齡人口服務需求不相稱。各院校在課程設置上往往依托各自的教學優勢，缺乏統一的養老服務核心課程標準，人才質量把控上管理缺失，限制了養老服務護理專業人才的發展空間。而且從就業方向來看，目前大多中職學歷人員從事養老行業、居家社區養老等的老年人群的服務工作，而本科及以上的護理畢業生大多是僅服務于各級醫院中的老年患者。

養老護理員是對老年人生活進行照料和護理的服務人員，占整個養老服務人員的很大比重，分為初級、中級、高級和技師。越高級別的養老護理員所掌握的護理專業知識與技能越深入。職業培訓是養老護理員取得職業資格并提升知識與技能水平的重要途徑。目前我國養老護理員培訓中護理院校參與方式主要是以下兩種：①政府部門主持開辦的養老服務人才培訓班：這一類型的培訓由政府部分購買養老護理員的職業教育、職業培訓和繼續教育等〔10〕，是目前養老護理員主要的培訓渠道。具體做法是政府部分買單，委托護理等院校、民辦職業培訓機構、醫院、養老機構、社會福利服務中心等各自開展“養老護理服務培訓班”，培訓方法大多以講座形式進行理論授課為主，整個培訓參差不齊。培訓班一般時間比較短，1 w至十幾天，有效教學難度大。如海南省承擔養老護理員的培訓單位是海南工商職業學院，每期培訓幾十人；西安外事學院被陜西省民政廳授予陜西省老年護理員培訓基地，截至2016年已培訓學員近千人；天津80%的養老護理員都是經由接受委托的天津職業大學培訓，并取得上崗資格。②院校與企業或養老機構聯合，構建養老員實訓點或實訓基地，訂單式培育養老護理員。如北京吉利大學與九華集團簽約，“校企合作”為九華山莊養老酒店輸送養老護理員。這種方式能夠利用學院專業教學的專業性，對大齡員工培訓再就業提供途徑，暫時解決合作的企業或養老機構養老從業人員短缺、養護水平低的難題。

4 國外養老服務護理人才培養的現狀

美國對養老服務人員要求較高，學士學位是準入的最低學歷門檻。高校積極培養老年護理人才，老年護理理論課程包括老年醫學、老年醫學保健、老年急慢性疾病的管理、老年傷口護理、姑息護理、心理護理等。在重視老年護理專業理論知識的同時，也注重對學生臨床實踐能力的培養。美國強調醫院護士都必須精通老年護理相關知識〔11,12〕,制訂了本科生老年護理技能和課程指南，并將老年護理知識與技能納入注冊護士執照考試試題中〔13〕。同時，美國老年高級護理實踐護士培養較成熟，具有技能標準、課程標準和準入制度，民營結構還提供老年護理專科博士和博士后培養的經費支持〔14〕。日本進入老齡化社會比較早，目前老年醫療保健成績顯著。根據社會需求整合醫養服務專業，形成多層次、覆蓋廣的福祉相關學科體系，如介護士、準護士、護士、專業護士層次，專業設置涉及護理保健、精神保健、健康科學、保健科學、社會福祉等，提倡多學科和跨學科的協作與學習。老年護理相關課程包括衰老癥狀學、老年人生活支援理論、老年人健康生理理論、社會學等〔15,16〕。澳大利亞針對養老護理工作不同分為養老護理助手、登記護士、注冊護士、老年專科護士或臨床護理專家4級，從單純的生活照料逐漸升級到養老高級專業護理，從低到高分級培訓。培訓內容從生活護理、傷口護理到初級護理、專職護士培訓(如老年保健護士、全科護士、心理治療護士等)，注重細致化和專業化，職責分工非常明確〔17〕。最低級別的養老護理助手需在學校接受6～8 w培訓，登記護士需接受全日制培訓12個月，而注冊護士則是3年護理本科畢業獲得學士學位，最高級別的老年專科護士則至少要注冊護士工作兩年后才允許繼續深造。總體來講，國外發達國家養老護理人員的教育與培訓基本都具備規范化分級培育模式和準入制度。

5 應對養老需求護理人才培養規劃的相關政策

隨著我國養老問題的嚴峻，政府扶持力度不斷加大，出臺相應法律法規。2000年7月養老護理員被勞動部確定為正式的職業工種。2002年2月施行《養老護理員國家職業標準(試行)》，將養老員職業資格分為初級、中級、高級和技師四級。2011年重新修訂，對各級人員提出更符合需求的技能和知識要求。在養老服務業人才培養的相關政策方面，2014年6月，教育部、民政部等九部委聯合印發《關于加快推進養老服務業人才培養的意見》，提出：基本建立以職業教育為主體，應用型本科和研究生教育相互銜接，學歷教育與職業培訓并重的養老服務人才培養體系。對推進養老服務人才培養工作進行戰略部署，引導和鼓勵職業院校增設養老服務相關專業(如老年服務與管理、健康管理、康復治療技術、康復輔助器應用與服務等)，并擴大招生規模；鼓勵和支持有條件的高校在老年學、社會學、康復治療等學科培養研究生，為養老機構輸送高層次人才，將人才培養提升到應對人口老齡化的高度。許多省市也先后下發了有關養老服務人才培養相應文件，如山東省2014年11月，下發了《關于推進養老服務業人才培養工作的實施意見》，支持養老服務實訓基地建設，設置相關專業，開設老年護理、老年社會工作、老年心理學、老年人保健與營養、生命倫理學等課程，鼓勵獨立招生養老服務專業、增加招生計劃等。北京2016年12月下發《關于加強養老服務業人才隊伍建設的意見》，提出“政府引導、分類培養、互通互認、規范管理”的思路，在加強養老服務專業建設和課程開發、建立培養體系、做好職業技能鑒定工作同時，建立培訓基地開展養老護理人員崗前培訓、在崗輪訓、短期培訓等，依托護士專科院校培養養老服務的專科護士，提升養老機構專業護理服務水平。廣州市2016年12月下發《廣州市增強養老服務人才隊伍建設行動方案》，健全以職業技能培訓為主，以養老職業教育為輔，用人單位在崗培訓和社會繼續教育與職業培訓相結合的養老服務人員教育培訓機制，強調養老服務職業化、專業化發展。提出，2018年起廣州市中等職業教育“老年服務與管理專業”與高等職業教育相關專業建立中高職銜接機制等一系列扶持專業、建設平臺、引進人才、促進就業的具體措施。隨著社會對養老人才需求的不斷加大，在政府支持下，詳細的、具有可執行性的相應政策不斷出臺，推動養老人才培養工作的健康發展。

6 護理院校應對醫養結合養老服務需求的對策

6.1建立多層次養老服務相關護理人才培養體系 隨著養老服務人員層次能級、工作范疇的完善，養老產業將實現分級照護的職責規劃，教育上應充分發揮高職和本科護理院校各自優勢，實現基本服務型和高級技術專業型人才的培養。建立并完善多層次的養老服務相關護理專業人才培養教育體系，形成包括高職-本科生-研究生在內多層次、高素質的人才培養體系，規劃應對養老需求的專業人才設計問題(見圖1)。

依據養老服務人才市場需求，確定各層次養老服務護理人才培養目標，完善人才培養方案。高職層次，完善現有或增設的養老服務相關專業(如老年管理與服務、老年護理、社區康復等)人才培養方案，加強理論及實踐的培養，重在職業培訓。以醫養服務能力培養為目標，體現專業素質、職業能力、能力拓展三方面培養的課程體系，涵蓋老年人權益保障、老年人心理健康、老年人際溝通、老年人文護理、老年護理倫理、老年社會工作(專業素質)；老年基礎照護技術、老年營養、老年護理、老年康復、社區護理、養老機構管理(職業能力)；老年中醫養生、老年照護產品設計、老年活動與策劃(能力拓展)等，突出綜合實訓，擴大培養醫養結合的服務與管理一線技能型人才。

2011年國務院學位委員會已經批準護理學專業設置為一級學科，高等護理院校應在此契機下，建設老年護理、社區護理、老年服務與管理、健康管理、康復護理等養老服務相關二級學科，引領學科方向；在護理學專業本科層次，也應改革養老服務相關課程體系，開設老年護理、社區護理、康復護理、姑息護理、老年人保健與營養、老年心理學、生命倫理學、養老院管理等限選課或選修課，增強護理本科生提供醫養服務的基本能力，提高專業人才隊伍層次。在專業教育中，培養養老照護知識與技能的同時，也要注重人文素質的培養，一方面開設護理倫理、護理社會學、護患溝通等人文課程，另一方面將通過教學設計，將人文理念貫穿于專業課程理論和實踐教學中，深化培養醫養結合養老服務專業技術型人才

2017年，北京大學醫學部護理學院在全國范圍率先招收慢病管理高級執業護師(NP)方向的護理碩士專業學位研究生，預示著我國開始面向基層培養高端實用型護理人才。依據養老服務需求，護理院校應結合自身學科優勢拓展如老年護理、全科(社區)護理、慢病管理等NP方向的研究生培養，利用豐富臨床資源等提供臨床教學和實踐支持，注重高級護理實踐理念的融入，逐漸推動高端型人才服務于養老產業。

圖1 護理院校養老服務相關護理人才培養體系

6.2完善養老服務相關課程教學設置，開展教學改革，突出實踐性 近年來，互聯網技術發展迅速，在線網絡課程如慕課大規模興起，新的教學理念也不斷衍生如翻轉課堂等，現代教育和人才培養逐漸有了新的視角，可以利用移動醫療、云教育、云培訓展示更大的發展空間和機會。陳勇等〔18〕調查顯示院校知識沒有覆蓋護理實踐，難以開展以社區為基礎的護理工作，不符合養老服務行業的需求。養老服務相關課程教學應結合實際，改革或創新教學方法，將需求與培養匹配、教學與實訓配合、理論與實踐結合、技術與服務銜接。學校與基層衛生服務機構和養老院密切合作，構建護理實踐平臺，以連續性實踐模式、養老院志愿者服務活動、老年實踐活動等方式提高學生實踐能力〔19〕，培養醫養結合下養老服務生力軍。

6.3開展多元化養老護理員分層培訓，規范職業培訓課程 發揮院校教育優勢，承擔養老行業人員入職前后教育培訓(崗前培訓、在職培訓、定期培訓)。圍繞《養老護理員國家職業技能標準(2011年修訂)》，以分層培訓理論為框架，以養老-護理-康復一體化為特點，規范職業培訓課程，提高養老護理員護理水平及服務質量。如確定初級、中級、高級和技師級相對應的課程模塊，如生活照顧、基礎護理、康復護理、心理護理、職業道德等模塊，安排不同學時數的實踐模塊；依據服務對象特點，開展失智、失能老人護理員的職業技能和照護能力提升培訓計劃，注重養老護理員實際工作能力；職業培訓教育方式與現代網絡科技相聯系，在傳統養老照護知識與技能培訓面授課程之外，拓展網絡授課、微信平臺授課等多種途徑；依據不同人群的文化、社會經驗、職業期待等特點，開展多元化培養模式，保證培訓效果。

6.4注重培養學生創新創業能力，抓住老齡化發展機遇 老齡產業社會化、市場化趨勢發展下，老年人個體化生命保障產業涉及老年需求研發、設計、準備和應用等，給護理專業學生帶來更多的創新創業機會。創新創業教育改革是護理專業學生適應社會老齡化發展需要的關鍵契點。護理院校應將專業教育與創新創業教育有機融合，尤其是從護理實踐角度將專業知識與社會需求結合，為社會培養創新型人才和創業人才，促進我國養老產業化可持續發展。一方面將實訓課程教學與創新創業教育理念結合，以自主學習、參與式教學、翻轉課堂等多種教學方式有針對性地引領、啟發學生創新實踐能力，同時利用現代化信息技術拓展課程資源，深化學生對專業知識的認識與應用，幫助學生具備策劃滿足老年人高層次生活、文化需求、提供服務和商品的創新活動的能力。另一方面以實踐基地為平臺，創建“服務中學習”等實踐模式，帶領學生深入老年人養老需求，體驗養老服務、健康養老等項目，創建老齡化創新創業視域。

6.5打造養老照護護理師資團隊 鼓勵并支持青年教師赴中國香港、日本、美國等養老產業相對成熟的國家地區進修，進入社會養老或社區居家養老機構進行實踐并合作開展科研項目，不斷更新與提高現代教育、人文理念及養老護理專業理論及實踐能力；吸納臨床老年專科護士作為教學及實踐的教師團隊，發揮高級實踐護士教育功能；引進更多教學或臨床實踐經驗豐富的教師，補充養老照護護理師資隊伍；聘請營養師、康復師、心理咨詢師、社會工作者與院校教師合作，共同參與養老照護相關課程教學，多元化學科培養醫康養護綜合性人才。

6.6創新招生宣傳口徑，增強招生宣傳效果 為緩解護理院校養老照護相關專業招生難的問題，建立部門聯動的系統化長效宣傳機制，樹立專業品牌，考慮考生訴求與家長焦點，利用各種宣傳媒介，針對性地傳遞社會發展下教育動態、校風校紀、專業前景、就業前景；在政策支持下，提供特殊專業學費減免政策，優先考慮獎學金或助學金，吸引學生報考；加強與衛生行政主管部門及用人單位溝通，工學結合，探索“訂單式培養”形式，定向培養養老照護護理專業人才，滿足基層對養老人員的迫切需求。

6.7拓展與延伸院校社會服務功能 在老齡化背景下，護理院校的社會服務職能應拓展并延伸至老年群體，在完善教育體系的同時滿足老齡人口的社會需求。一是可以通過舉辦定期講座和老年人咨詢活動，提供老年人咨詢服務，解決老年人生理、心理等健康訴求。二是開放校內資源，如圖書館、云課程、網絡課程等，為老年人提供信息服務，滿足老年人精神文化需求。三是可利用退休老教師資源，面向老年人提供醫療護理課程，發展老年教育服務。開展如老年人養生保健、心理保健、代際溝通、生命尊嚴等方面的教育，幫助提高生活品質，體現生命價值，提高老年人社會適應和自我發展能力。四是可調動護理學生提供老年志愿服務，學生進入社區、養老院、照料中心、護理院等場所直接提供老年養老服務，獲得實踐經驗的同時服務社會。

7 結 語

老齡化社會的發展及新型醫養結合養老模式下，社會對養老照護護理人才需求必然增大，對人才的能力及素質要求增高。護理院校應基于社會需求，健全多層次養老服務相關護理專業人才培養體系、凝練養老服務方向、完善養老服務相關課程教學設置、擴大技能型人才培養、深化專業技術型人才培養、持續繼續教育與加強職業培訓、注重創新創業教育孵化，培養養老服務專業性、實用性、創新性護理人才。