護士為主導的癥狀自我管理項目對妊娠糖尿病患者血糖控制行為的影響

葉美歡，盛苗苗，董小余

(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 內分泌科，浙江 溫州 325015)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)定義為妊娠期首次發(fā)生或者潛在的葡萄糖不耐受的現(xiàn)象，近年來中國GDM的患病率迅速上升[1]。GDM通常會在分娩后緩解。但是，受此影響的產婦在以后的生活中罹患糖尿病的風險增加。此外，GDM產婦的新生兒也會面臨巨大兒、肩難產、產傷和低血糖等風險。因此，國際GDM與妊娠協(xié)會(association of diabetes and pregnancy study group ， IADPSG)提出，GDM的治療目標不僅僅局限于血糖控制與并發(fā)癥預防，還應關注患者心理變化與生活壓力[2]。

護士為主導的癥狀自我管理項目(nurse-led supportive symptom management program，NLSSMP)在護士的引導下建立行為控制方案與目標，促進其自身在疾病管理中的參與，增強其成功執(zhí)行健康行為的能力信心，從而減輕疾病所致的健康損失。NLSSMP已在多種慢性疾病的管理中具有確切效果。但是，目前關于護士為主導的癥狀自我管理項目對于GDM患者的血糖結果的影響，尤其是對于糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)的測量結果仍然存在矛盾[3]。此外，自護行為以及授權能力雖然和GDM患者的預后密切相關，但目前學界對此研究仍然較少。本文擬通過隨機臨床對照試驗，探討NLSSMP對GDM血糖控制、自護行為及授權能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 樣本量計算借助于G×Power軟件，設定α為0.05， (1-β)為0.8，授權能力得分為30，同時考慮到可能出現(xiàn)的10%～20%的脫落率，確定觀察組和對照組樣本量各44例。根據樣本量計算結果，于2016年12月至2017年12月通過門診海報與微信推送招募研究對象。納入標準：孕周≥12周，且經IADPSG診斷標準確診為妊娠期糖尿病[4]；年齡20～40歲；初產產婦且初次到門診就診；能理解并自行填寫研究所需問卷。排除標準：存在糖尿病病史；陰道出血或不適宜健康鍛煉；患有精神疾患、惡性腫瘤者；肝腎功能不全者。采用數(shù)字隨機分組法，將患者分為觀察組與對照組各44例。觀察組平均年齡27.6±2.1歲；學歷初中及以下26例，高中及大專10例，本科以上8例；BMI指數(shù)平均24.01±0.1kg/m2，體重平均56.6±6.1kg；對照組平均年齡27.1±2.5歲；學歷初中及以下25例，高中及大專8例，本科以上11例；BMI指數(shù)平均24.23±0.3kg/m2，體重平均56.7±7.1kg。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究通過倫理委員會審核，研究對象均知情同意。

1.2 干預方法 對照組行GDM血糖控制相關常規(guī)健康教育，每周1次，共12周。宣教內容嚴格按照美國婦產科醫(yī)師協(xié)會實踐指南(2017版)展開[5]。觀察組由專科護士進行12周的護士為主導的癥狀自我管理項目。①第1周，進行3個階段工作。第1階段，即第1周的第1天對患者臨床資料進行評估。專科護士采用自護能力評分表對GDM患者進行評分，評分條目項中低于20分的患者，在1周1次的面對面隨訪基礎上將加入1周2次的電話隨訪，督促并提高GDM患者的自護能力；第2階段即第1周的第2天，制定GDM患者可達到的每周目標計劃；第3階段即第1周的第3天，為患者共同設計每周5次的運動的方案。運動包括30分鐘的有氧運動、拉伸運動以及20分鐘的抗阻運動，從瑜伽、慢跑、太極、拉繩、標準化抗阻運動活動中選擇患者感興趣及執(zhí)行力較好的。第1周運動時，專科護士通過Borg等[6]制定的perceived level of exercise(PLE)系統(tǒng)對患者進行監(jiān)控。PLE系統(tǒng)將運動強度評分為6～20分，本研究將患者運動強度控制在12～16分，避免運動所致的損傷。對于前期評估發(fā)現(xiàn)的心理壓力較大患者，在具體干預時將在每周多提供1次1個小時的壓力舒緩治療。②第2～4周，患者嚴格按照干預第1周的要點進行癥狀自我管理，專科護士也按照前期的計劃頻率對患者進行隨訪。每周日，專科護士小組會聯(lián)合家屬召開組會，梳理本周患者執(zhí)行情況，調整未來執(zhí)行計劃。③第5～6周，觀察組組織進行經驗交流，邀請血糖控制較好的GDM孕產婦進行經驗分享，提供同伴教育支持，專科護士總結經驗要點，促進患者執(zhí)行GDM控制方案。④第7周，進行階段性評估與總結，專科護士再次對患者進行評分，了解患者對運動方案的執(zhí)行及耐受，根據評價結果調整個體運動方案、心理干預方案，調整剩余干預階段每周目標計劃。⑤第8～12周，根據新指定的目標計劃執(zhí)行方案，通過電話隨訪了解患者自我管理情況及方案執(zhí)行情況，每周2次，督促患者執(zhí)行計劃，直至項目結束。

1.3 評價指標 干預12周后，(1)比較兩組血糖控制情況：包括餐前血糖、餐后血糖與HbA1c，餐前與餐后血糖均使用One Touch Verio Flex meter采集測量。清晨采集空腹血行HbA1c檢測。(2)自護行為評價：采用自護行為量表(diabetes self-care activities， SDSCA)進行GDM患者自護行為情況評價。該量表由美國俄勒岡大學Toobert博士[7]編制而成，包括飲食、運動、血糖測試、用藥、足部護理5個維度。各條目得分1～7分，自護能力與得分成正比。本研究采用陳玨玉[8]翻譯校正的版本，Cronbach’s-α系數(shù)為0.92。本次研究中該量表Cronbach’s-α系數(shù)為0.94。(3)授權能力：采用GDM授權簡化量表 (the diabetes empowerment scale-short form， DES-SF) 進行授權能力評價，量表由美國密西根大學Anderson編制[9]。問卷各條目采用1～5的Likert評分方式打分，從“1非常不同意”～“5非常同意”。授權能力與得分成正比。該量表漢化版在國內已得到廣泛應用[10]，Cronbach’s-α系數(shù)為0.85，本研究該量表Cronbach’s-α系數(shù)為0.82。

2 結果

2.1 血糖控制情況 干預前，兩組患者血糖指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后，觀察組餐前血糖餐后、血糖以及HbA1c表達水平均顯著低于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組干預前后血糖控制情況比較

2.2 自護行為情況 干預前兩組患者基線SDSCA得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后，觀察組SDSCA量表5個維度得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組干預前后SDSCA量表得分情況比較分)

2.3 授權能力情況 干預前，兩組患者基線DES-SF量表得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后觀察組患者DES-SF得分顯著高于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 兩組干預前后DES-SF量表得分情況比較分)

3 討論

Skar等[11]研究顯示，護士為主導的癥狀自我管理項目不僅可以有效降低GDM患者的餐前餐后血糖數(shù)值，而且具有降低HbA1c的趨勢。本結果發(fā)現(xiàn)，為期12周護士為主導的癥狀自我管理項目的干預有效改善了GDM患者血糖控制水平，并降低了HbA1c表達水平。但這一結果與Luoto等[12]的研究結果不一致，Luoto等的研究發(fā)現(xiàn)4周的護士主導健康教育項目并不能有效改善GDM患者的血糖指標。探究原因，可能是因為樣本的BMI數(shù)值所占比例不同，肥胖是導致GDM的重要因素之一[13]。本次研究中，患者BMI指標較Luoto的研究更好，因此在干預后可能達到更為理想的結果。

本次研究發(fā)現(xiàn)，以護士為主導的癥狀自我管理項目可有效提高GDM患者飲食，運動，血糖監(jiān)測，足部護理，用藥能力水平，研究結果與Jones等[14]的研究結果類似。可見，癥狀自我管理項目框架模式中強調了GDM患者目標的形成不再完全依賴與護士指導與制定，它更強調護士與患者的溝通交流，共同制定可以達成的目標，從而促進患者自護能力的養(yǎng)成。

授權能力結果顯示，通過自我管理知識技巧的掌握，加上自我管理在教育與心理輔導的綜合措施，為GDM所致的焦慮及抑郁等不良情緒提供了良好的支持。此外，同伴教育的干預模式提升患者的社會支持力度，進一步提升了患者的授權能力，結果評測也顯著高于對照組。因此，將GDM患者相關臨床目標轉變?yōu)楣ぷ饔媱澘衫诨颊邍L試用各種方法來克服障礙，在達成目標中利于GDM進行行為改善，最終達到血糖控制目標[15]。