住院期間完全血運重建與僅罪犯血管血運重建對ST 段抬高型心肌梗死合并多支血管病變患者遠期預后的影響

劉宇，王樂豐，杜勝利，楊新春，盧長林，李奎寶，王紅石，徐立，李惟銘，倪祝華，夏昆，張大鵬，遲永輝，何冀芳，孫昊，郭宗生，張智勇，王洪江，姜鋒

當今，急性心肌梗死是威脅人類健康和致死的重大疾病。急性ST 段抬高型心肌梗死( STEMI)表現為冠狀動脈急性閉塞和心肌缺血壞死，死亡風險高。盡快實施急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）開通罪犯血管，實現罪犯血管再灌注，能夠縮小梗死面積，可降低死亡率。但30%～60%的STEMI 患者存在多支血管病變[1]，遠期預后較差[2-4]。對于已實施急診PCI 的患者，罪犯血管在住院期間是否需要血運重建，目前仍然存在爭議。本研究的目的旨在比較住院期間擇期PCI 部分血運重建和完全血運重建治療STEMI 合并多支冠狀動脈病變患者的遠期預后。

1 資料與方法

研究對象：回顧性分析2008 年1 月至2011 年7 月發病12 h 內到達北京朝陽醫院心臟中心并接受急診PCI 的662 例合并多支冠狀動脈病變的STEMI患者，診斷按照歐洲心臟病學會（ESC）2007 年發布的標準，結合臨床癥狀、心電圖變化和生化標記物升高進行確診[5]。入選標準：（1）胸痛持續發作大于30 min，發病12 h 之內。入院后心電圖相鄰兩個以上導聯ST 段抬高，或新出現的左束支阻滯。心肌酶顯著升高大于正常值上限3 倍以上。（2）符合急診冠狀動脈造影指征，無禁忌證，行急診冠狀動脈造影且成功干預罪犯血管，置入冠狀動脈內支架后心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流分級≥3級。（3）冠狀動脈造影檢查顯示兩支或以上心外膜冠狀動脈或其重要分支直徑狹窄≥50%。排除標準：（1）造影劑或者抗栓藥物過敏。（2）急診經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）結合藥物治療，罪犯病變PCI干預后未恢復TIMI3 級血流。（3）預計完全血運重建置入支架≥5 枚,符合冠狀動脈旁路移植術指征；（4）心原性休克。（5）入院時合并惡性腫瘤，影響預期壽命者。（6）人工心臟瓣膜置換術后。（7）冠狀動脈置入金屬裸支架。最終納入592 例患者。

治療方法：所有患者造影前給予阿司匹林300 mg 及氯吡格雷300 mg 或600 mg 頓服。使用5F或6F 導管行急診冠狀動脈造影，經橈動脈（538/592，90.9%）或股動脈（54/592，9.1%）入路。對罪犯血管行PTCA 后置入支架，恢復TIMI3 級血流。

SYNTAX 評分：罪犯血管成功恢復TIMI3 級血流后根據患者臨床資料及冠狀動脈造影解剖學特征，進行SYNTAX 評分。SYNTAX 具體評分標準：冠狀動脈優勢類型、病變數、累及節段和病變特征(完全閉塞、三分叉、分叉、主動脈-開口病變、嚴重迂曲、病變長度＞20 mm、嚴重鈣化、血栓、彌漫/小血管病變)。對每一病變進行評分后的總分值即為SYNTAX 積分[6]。

非罪犯血管再次PCI 干預的標準：（1）冠狀動脈SYNTAX 系統中1、2、3、6、7、11、13 段的病變，狹窄程度＞70%，直徑≥2.5 mm。（2）冠狀動脈SYNTAX 評分系統中9、10、12、14、15 段的病變，狹窄程度≥80%，直徑＞2.5 mm，長度≥50 mm。再次PCI 干預時機，由北京朝陽醫院心臟中心多名有經驗的介入醫師決定。

分組：非罪犯冠狀動脈病變達到PCI 干預標準者,于急診PCI 同次住院期間擇期干預，為完全血運重建組（CR 組，n=341）。住院期間僅干預罪犯血管，為部分血運重建組（IRA-only 組，n=251）。自住院開始，兩組患者均給予阿司匹林及氯吡格雷雙聯抗血小板治療，至少12 個月。兩組患者出院時評價血壓及心率，口服β 受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）以及他汀類藥物，如無禁忌證，接受長期治療。

研究終點：主要終點為主要不良心腦血管事件（MACCE），包括全因死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中、再次冠狀動脈血運重建。

隨訪：隨訪截止日期為2018 年1 月，兩組患者完成各自計劃血運重建后開始隨訪7～10 年。住院期間事件以及再住院期間事件隨訪采用病案分析方法。出院后采用門診隨訪以及電話隨訪。

統計學處理：所有數據應用 SPSS 19.0 軟件分析。計量資料采用t 檢驗，計數資料采用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗。應用Kaplan-Meier 及Cox 比例風險模型進行生存分析和生存率的比較。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CR 組與IRA-only 組患者的基線資料比較（表1）

兩組年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、陳舊心肌梗死比例、左心室射血分數＜40%比例、SYNTAX 積分評分、門-球囊時間相似，差異均無統計學意義（P 均＞0.05）。CR 組平均住院天數多于IRA-only 組，但差異無統計學意義[（10.1±5.0）d vs （7.4±5.8）d，P=0.08]。CR組平均延遲（5.2±2.2）d，進行非罪犯血管血運重建；平均每例觀察對象置入支架多于IRA-only 組[（2.33±0.58）枚 vs （1.33±0.53）枚，P=0.04]。

表1 CR 組與IRA-only 組患者的基線資料比較[例（%）]

2.2 住院期間和10 年隨訪結果（表2，圖1）

CR 組和IRA-only 組手術即刻成功率均為100%，無術中死亡。住院期間，CR 組死亡7 例，其中2 例死于心臟破裂，2 例死于左心衰竭、3 例死于肺部感染合并多器官衰竭；IRA-only 組死亡2 例，1 例死于肺部感染合并特發性血小板減少性紫癜，1 例死于腦出血合并多器官衰竭。住院期間CR 組和IRA-only 組腦卒中發生率相似，MACCE 相似（3.5% vs 2.8%，P=0.39）。

隨訪7～10 年，平均隨訪（105.0±13.6）個月。CR 組失訪10 例（2.9%），IRA-only 組失訪5 例（2%）。隨訪期間，CR 組死亡3 例，分別于術后2 個月、9個月、25 個月死于心力衰竭；術后3～96 個月（平均47.5 個月）再發心肌梗死15 例，其中11 例既往非罪犯血管為新發罪犯血管；13 例腦卒中，12 例缺血型，1 例為出血型，發生于術后9 年。IRA-only 組新增1 例死亡，死于肺癌；于術后25～42 個月（平均38 個月）再發心肌梗死8 例，1 例既往非罪犯血管為新發罪犯血管。CR 組49 例再次血運重建，其中罪犯血管再次PCI 27 例，非罪犯血管再次PCI 19例，行冠狀動脈旁路移植術（CABG）4 例；IRA-only組53 例再次血運重建，其中罪犯血管再次PCI 15 例，非罪犯血管再次PCI 36 例，行CABG 2 例。

表2 CR 組與IRA-only 組患者住院期間和10 年隨訪結果[例（%）]

圖1 急性ST 段抬高型心肌梗死合并多支血管病變完全血運重建組（CR 組）與僅罪犯血管干預組（IRA-only 組）10 年主要不良心腦血管事件發生率比較

COX 多因素回歸分析顯示，IRA-only 組再次血運重建風險顯著高于CR 組（21.5% vs 14.8%，OR=1.48，95% CI：1.01～2.18，P=0.04），主 要 表 現在非罪犯血管再次血運重建風險顯著較高（14.6%vs 5.7%，OR=2.69, 95% CI：1.54～4.69，P＜0.001），罪犯血管再次血運重建率兩組相似（6.1% vs 8.2%，OR=0.73，95% CI：0.38～1.38，P=0.35）。主要不良心腦血管事件兩組相當，差異無統計學意義（21.2% vs 26.0%，OR=1.22，95%CI：0.86～1.71，P=0.26）。

3 討論

急性心肌梗死是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的危重癥，其中合并兩支以上心外膜冠狀動脈顯著狹窄的患者較單支血管病變者死亡率更高，是預測患者死亡與再次心肌梗死的獨立危險因素。APEXAMI 研究顯示，急性心肌梗死單支病變和多支病變90 天的死亡率分別為3.1%和6.3%[7]。多支病變患者心肌缺血范圍增大，部分患者需要多支血管血運重建。STEMI 患者實施直接PCI 開通罪犯血管，盡快實現罪犯血管再灌注，能夠縮小心肌梗死面積，穩定全身血流動力學狀況，降低死亡率。然而對于非罪犯血管的處理，目前仍然存在爭議。在心肌梗死急性期，復雜PCI 存在因造影劑用量大而導致腎功能受損風險加大，置入支架數目多增加患者經濟負擔，抗凝治療不充分使得支架內血栓發生風險高等不利因素。早期研究顯示，急診PCI 同期干預非罪犯血管增加不良事件發生率。例如，紐約PCI 報告系統回顧性分析2003～2006 年期間，合并多支病變的STEMI 患者3 521 例。所有患者行急診PCI 干預罪犯血管，其中259 例于同次住院期間干預非罪犯血管。結果顯示，完全血運重建的患者住院死亡率明顯高于僅干預罪犯血管的患者[8]。該研究提示，住院期內實施完全血運重建增加STEMI 患者的院內死亡率。急性心肌梗死合并多支血管病變，哪些非罪犯血管需要血運重建？何時為干預的最佳時機？目前國內外指南并未推薦最優化治療方案。2014 年之前中國指南以及歐美指南[9-13]均明確指出，除非患者存在心原性休克或嚴重的電不穩定，急診PCI僅處理梗死相關動脈，不建議同時處理非罪犯血管。

然 而，2013 年 發 表 的PRAMI 研 究 顯 示，STEMI 患者急診過程中同時處理狹窄程度大于50%的非罪犯血管，相較僅干預罪犯血管的患者，明顯降低患者23 個月不良終點事件[14]。2015 年發表的CvLPRIT 研究[15]，目的與方法與PRAMI 研究相似，對合并多支血管病變的STEMI 患者，急診PCI 過程中或于出院前處理狹窄程度大于50%的非罪犯血管，實現完全血運重建。結果顯示，相較僅干預罪犯血管的患者，顯著降低了12 個月不良終點事件的發生率。DANAMI-3 PRIMULTI[16]研究與前述試驗方案和目的相似，不同之處在于應用血流儲備分數（FFR）指導非罪犯血管是否血運重建，結果均顯示CR 組的重復血運重建率較低，死亡和再發心肌梗死發生率沒有下降。PRAMI 等前瞻性隨機對照研究結果顯著不同于既往研究，支持在急診PCI 期間同期干預存在嚴重狹窄的非罪犯血管。

本研究屬于回顧性分析，STEMI 患者在急診PCI 期間，所有患者僅處理罪犯血管，與當時ESC、美國心臟病學會基金會/美國心臟協會（ACCF/AHA）、美國心臟病學會（ACC）/AHA 推薦的指南相符[17-19]。住院期間分期完成非罪犯血管血運重建。結果顯示，對急性心肌梗死合并多支血管病變PCI完全血運重建與僅罪犯血管血運重建，住院期間死亡、再發心肌梗死、腦卒中在內的MACCE 沒有區別，即不增加死亡風險。隨訪10 年，主要心腦血管不良事件也沒有區別。但是遠期比較，僅干預罪犯血管的患者再次血運重建率明顯高于完全血運重建的患者。分層分析顯示，罪犯血管的再次干預率兩組相當，但非罪犯血管的再次干預率顯著增高。提示狹窄程度50%～70%的非罪犯病變，是導致再次干預的主要原因。原病變隨時間延長狹窄程度加重，成為導致心肌梗死和心絞痛的新的罪犯血管，仍存在較高的遠期再次血運重建需要。

本隊列研究結果與PRAMI、 Cvlprit 以 及DANAMI-3 PRIMULTI 結果相似，同時處理罪犯血管降低了遠期再次血運重建率，但是全因死亡率和非致死性心肌梗死的發生率沒有變化。

上述試驗以及本研究提示，合并多支病變的急性心肌梗死急診PCI 時同時干預非罪犯血管能夠減少遠期再次侵入式干預的需求，但是增加住院費用，造影劑用量的同時，不能降低心肌梗死的死亡率。所以，對于非罪犯血管干預與否和時機，應該根據患者的臨床表現和心肌缺血與否，做出使患者獲益最大化的個體化治療策略。

本研究為回顧性非隨機對照研究。因為每例患者的臨床條件不同，臨床治療策略的選擇主要根據現有的國內外權威指南結合患者的具體情況而定。對于非罪犯血管，如果采用FFR、運動平板試驗進行心肌缺血功能性評估，結合冠狀動脈內超聲或光學相干斷層掃描決定是否進一步血運重建，能夠增加治療決策的客觀合理性。