不同全身麻醉方式實施心房顫動導管射頻消融術的臨床研究

劉鵬，劉紅陽，高連君，尹曉盟，夏云龍，劉雪

心房顫動（房顫）是最常見的心律失常，罹患房顫后全因死亡風險明顯增加，缺血性腦卒中、心力衰竭、心原性猝死等并發癥的發生風險明顯增加，嚴重影響患者生活質量[1-2]。很多研究已證實房顫導管射頻消融術（RFCA）在維持竇性心律、減少房顫并發癥方面更加有效[3-5]。尤其是對于房顫病史較短、陣發性房顫頻繁發作的患者，以及沒有明顯器質性心臟病的年輕患者，房顫RFCA 療效更好，且手術相關并發癥較低。房顫RFCA 麻醉方式與術后復發存在相關性，與局部麻醉相比，全身麻醉復發風險明顯降低，故為國內外大多數的臨床中心所采用[6-11]。常規全麻是通過氣管插管完成的，在插管過程中產生強烈刺激，易出現血壓、心率明顯波動，容易誘發RFCA 后房顫復發。喉罩，無需放置于氣道內，從而避免在全麻手術過程中氣管插管對血流動力學的嚴重影響，減少術后房顫發生率。目前，國內外相關研究少見，本研究通過對比RFCA 常用的兩種全身麻醉方式，觀察其對手術預后的影響。

1 資料與方法

資料及分組：回顧性分析我院心律失常科2015年10 月至2016 年9 月接受全麻下行RFCA 患者199 例。納入標準：（1）多次心電圖及動態心電圖證實為持續性或陣發性房顫；（2）經積極內科保守治療無效；（3）3 周內應用華法林或達比加群抗凝治療的患者。應用華法林患者術前復查國際標準化比值（INR）1.8～2.5 之間，術晨停用抗凝藥物一次；（4）術前行經食道超聲心動圖（明確心房有無血栓）、肺靜脈電子計算機斷層掃描（CT）等相關常規檢查。將199 例患者按順序選取，分為全麻插管組（插管組，n=102）和全麻喉罩組（喉罩組，n=97）。

房顫RFCA 的麻醉誘導與維持：依次靜注舒芬太尼（0.4 μg/kg）、依托咪酯（0.2 mg/kg）、順苯磺酸阿曲庫銨（0.2 mg/kg），同時靶控輸注丙泊酚（血漿靶濃度為 1.5 μg/ml，預注時間為 6 min ）及根據血流動力學情況靶控輸注瑞芬太尼（濃度設置為 1.5 ng/ml），待丙泊酚及瑞芬太尼達到設定靶濃度時，經口行氣管插管或經口置入喉罩，并持續機械通氣，停用瑞芬太尼。手術開始前 1 min 靶控輸注瑞芬太尼（濃度設置為 1.5 ng/ml）。全程靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，根據麻醉深度（BIS 值在40～60 之間波動）及血流動力學情況，調整丙泊酚和瑞芬太尼的靶濃度（丙泊酚血漿藥物濃度設置范圍為 1.5～2.0 μg/ml，瑞芬太尼效應室濃度設置為 1.0～2.0 ng/ml，術中液體速度維持在 6～8 ml/（kg·h）。

房顫RFCA 手術方法：陣發性房顫患者在三維標測系統（Carto 3，強生公司，美國）指導下建立左心房及肺靜脈解剖模型，將環肺靜脈電極置于肺靜脈口部記錄肺靜脈電位后，應用冷鹽水灌注消融導管行雙側環肺靜脈電隔離，應用異丙腎上腺素誘發，并觀察30 min。持續性房顫除外雙側肺靜脈電隔離外，增加連接左右肺靜脈的左心房頂部消融線、二尖瓣峽部消融線、冠狀靜脈竇和必要的心內膜碎裂電位消融。若術中房顫轉為房速，則根據拖帶標測或激動標測結果進行消融或房速最早激動處進行消融治療。如果完成上述消融術式后房顫仍舊存在，則靜脈應用藥物胺碘酮或體外同步電復律（雙向波100～150 J）轉律治療。并再次驗證消融效果，房顫終止后再次驗證肺靜脈是否完全電隔離、消融線是否雙向阻滯。

房顫RFCA 臨床指標的采集及分析：（1）血流動力學：觀察6 個時間點即：術中插管即刻、插管后2 min、插管后10 min 、拔管即刻、拔管后2 min 和拔管后10 min 的平均動脈壓（MAP）及心率（HR）等血流動力學變化；（2）手術時間、X 線暴露時間；低血壓發生率、心動過緩發生率、心包填塞的發生率；多巴胺和阿托品的用量；鎮靜鎮痛藥物丙泊酚、瑞芬太尼劑量，術后平均喚醒時間，術后麻醉蘇醒延遲的發生率等。

房顫RFCA 術后48 h 和1 年內隨訪研究：（1）術后48 h：采用床旁心電監測及24 h 動態心電圖監測術后48 h的房顫發生率。（2）術后1年：1個月、3個月、6 個月、9 個月隨訪，行24 h 動態心電圖檢查或7天長程動態心電圖檢查；其余每月行門診普通心電圖檢查；（3）如患者出現心悸癥狀隨時于我院行心電圖檢查，并每月電話隨訪。

相關定義:（1）RFCA 后房顫復發：術后持續發作時間 ＞30 s 的房性心律失常，包括心房過速、心房撲動和房顫 ；（2）持續性房顫：持續時間＞7 天的房顫；陣發性房顫：持續時間≤7 天，通常小于48 h、且通常能自行終止的房顫。

統計學方法： 采用 SPSS 22.0 軟件進行數據的統計和分析。計量資料以均數±標準差表示，符合正態分布計量資料，兩組間比較采用兩個獨立樣本t 檢驗；計數資料用率及構成比表示，組間采用χ2檢驗或精確概率檢驗；兩組患者術后1 年生存分析統計應用Kaplan-Meier生存分析及Log-rank法檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的一般臨床資料比較（表1）：兩組患者的一般臨床資料及術前、術后用藥情況比較，差異均無統計學意義（P 均＞0.05）

兩組患者術中血流動力學情況的改變（表2）：插管組與喉罩組比較，拔管即刻：MAP[（98.26±11.92） mmHg vs （86.20 ±5.56） mmHg，1 mmHg=0.133 kPa ，P=0.000]、 HR [（80.72±13.61）次/min vs（76.01±12.71）次/min，P=0.046]均增高。其他時間點，插管組比喉罩組MAP 及HR 雖然均較高，但差異均無統計學意義（P 均＞0.05）。

表1 兩組患者的臨床資料比較

表1 兩組患者的臨床資料比較

項目 插管組 (n=102) 喉罩組 (n=97) P 值年齡 (歲) 61.38±9.24 62.14±10.21 0.657男性 [例 (%)]63 (61.8) 58 (59.8) 0.776體重 (kg) 74.07±10.71 74.97±10.47 0.647高血壓[例 (%)]54 (52.9) 42 (43.3) 0.174糖尿病[例 (%)]13 (12.7) 14 (14.4) 0.728腦梗死[例 (%)]13 (12.7) 11 (11.3) 0.728左心室射血分數 (%) 56.94±4.73 57.50±3.02 0.426左心房內徑 (mm) 38.92±4.38 38.78±5.26 0.871 CHADS2-VASc 評分 (分) 1.84±1.51 1.66±1.39 0.483 CHADS2-VASc 評分＜3 分[例 (%)]66 (64.7) 68 (70.1) 0.417術前抗心律失常藥物用藥[例 (%)]鹽酸胺碘酮片 30 (29.4) 33 (34.0) 0.485鹽酸普羅帕酮片 9 (8.8) 12 (12.3) 0.443琥珀酸美托洛爾緩釋片 13 (12.7) 10 (10.3) 0.591術后抗心律失常藥物用藥[例 (%)]鹽酸胺碘酮片 61 (59.8) 55 (56.7) 0.657鹽酸普羅帕酮片 20 (19.6) 21 (21.6) 0.595琥珀酸美托洛爾緩釋片 15 (14.7) 7 (7.2) 0.053

表2 兩組患者房顫導管消融術中各時間點血流動力學的變化比較

表2 兩組患者房顫導管消融術中各時間點血流動力學的變化比較

注：1 mmHg=0.133 kPa

時間點 平均動脈壓（mmHg） 心率(次/min)插管組（n=102） 喉罩組(n=97) P 值 插管組 (n=102) 喉罩組(n=97) P 值插管即刻 90.68±14.45 88.19±12.00 0.296 75.14±19.05 71.42±15.10 0.230插管后2 min 86.49±11.99 86.75±11.88 0.900 69.57±15.22 70.10±13.47 0.837插管后10 min 86.96±10.27 84.10±11.30 0.133 71.32±17.21 72.33±17.91 0.744拔管即刻 98.26±11.92 86.20±5.56 0.000 80.72±13.61 76.01±12.71 0.046拔管后2 min 99.97±11.99 96.68±9.20 0.089 82.39±13.60 80.94±13.09 0.540拔管后10 min 97.56±10.09 95.77±9.87 0.399 79.05±10.01 77.87±11.99 0.498

兩組患者術中、術后48 h 的臨床資料比較（表3）：插管組與喉罩組比較，（1）術中：低血壓 發 生 率（7.8% vs 3.0% ，P=0.033）、丙 泊 酚[（520.51±12.25）mg vs（486.39±15.54）mg，P=0.000] 和 瑞 芬 太 尼 [（422.23±17.53） μg vs（406.71±10.89）μg，P=0.000] 用量均明顯增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術中出現嚴重并發癥心包填塞3 例，插管組1 例患者心包穿刺置管引流術后送入心臟重癥監護病房（ICU）觀察，24 h 引流量共275 ml，復查超聲心動圖引流減少，拔除心包穿刺置管引流，好轉出院；插管組及喉罩組各1 例心包填塞患者經心包穿刺引流后仍存在活動后出血，出現低血壓，梗阻性休克，行開胸心臟修補術后轉入心臟ICU 好轉出院。（2）術后48 h：兩組患者共復發房顫29 例（14.6%）。插管組房顫的復發率比喉罩組較高，復發時間較早，差異均無統計學意義（P 均＞0.05）。

兩組患者術后陣發性房顫和持續性房顫復發率的比較（表4）：術前：199 例患者陣發性房顫118 例（59.3%），持續性房顫81 例（40.7%）。術后48 h：共復發房顫29 例（14.6%），兩組患者不同房顫的復發率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1 年隨訪：共復發房顫53 例，兩組患者不同房顫的復發率比較差異亦無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者術中、術后48 h 的臨床資料比較（s）

表3 兩組患者術中、術后48 h 的臨床資料比較（s）

項目 插管組 (n=102) 喉罩組 (n=97) P 值術中手術時間 (min) 131.70±36.92 127.79±38.19 0.554 X 線暴露時間 (min) 12.00±11.70 10.35±5.18 0.327低血壓[例 (%)]19 (18.6) 8 (8.2) 0.033心動過緩 [例 (%)]8 (7.8) 3 (3.0) 0.143心包填塞[例 (%)]2 (1.9) 1 (1.0) 0.591多巴胺 (mg) 30.53±16.15 18.75±3.53 0.054阿托品 (mg) 0.87±0.23 0.83±0.28 0.808丙泊酚 (mg) 520.51±12.25 486.39±15.54 0.000瑞芬太尼 (ug) 422.23±17.53 406.71±10.89 0.000術后48 h喚醒時間 (min) 6.78±2.13 6.05±2.07 0.000麻醉蘇醒延遲[例 (%)]7 (6.9) 2 (2.1) 0.100心房顫動復發[例 (%)]18 (9.0) 11 (5.5) 0.338心房顫動復發時間 (h) 22.83±13.02 24.63±13.46 0.202

表4 兩組患者術后陣發性房顫和持續性房顫復發率的比較[例（%）]

兩組患者1 年的隨訪結果（表4，圖1）： 199 例患者平均隨訪（359.85±10.51） d，術后1 年房顫復發53 例（26.6%），中位時間為10.799 個月，95%CI為10.461～11.138；喉罩組房顫復發24 例（12.0 %），中位時間為10.874 個月，95%CI 為10.391～11.358;插管組復發29 例（14.6 %），中位時間為10.726 個月，95%CI 為10.243～11.208。采用Kaplan-Meier 生存分析，插管組的房顫復發率雖高于喉罩組（P= 0.425），但經Log-rank 檢驗差異無統計學意義（P=0.517）。

圖1 兩組患者心房顫動射頻消融術后1 年后Kaplan-Meier 生存分析

3 討論

在RFCA 手術中，全身麻醉氣管插管在插入或拔除過程中，由于受到刺激，應激反應較重，易出現血流動力學劇烈波動、甚至誘發心肌缺血、惡性心律失常等心血管事件的發生[12]，劇烈的血流動力學波動，增加了房顫RFCA 術后復發。在Kahl等[13]的一項研究中指出，喉罩麻醉明顯改善血流動力學，減輕拔管后應激反應，術后血壓、心率、血漿中腎上腺素濃度均明顯低于插管組。本研究結果表明，患者在拔管即刻刺激最大，血流動力學波動也最明顯，出現頻繁的嗆咳，MAP 增高、心率增快最明顯，拔管后10 min，血流動力學回落到基礎水平。插管后，以及RFCA 過程中，應激反應仍較重，但兩組MAP 及HR 均無明顯差異，原因是為維持插管組血流動力學的平穩，需要鎮靜鎮痛藥物丙泊酚及瑞芬太尼的使用劑量較喉罩組更大，從而導致術中插管組低血壓（7.8% vs 3.0%，P=0.033）和心動過緩的發生率（7.8% vs 3.0%，P=0.143）均增加，由于鎮靜鎮痛藥物用量增加，插管組麻醉蘇醒延遲發生率較插管組略高。拔管即刻，與喉罩組 相比， MAP [（98.26±11.92）mmHg vs （86.20±5.56） mmHg，P=0.000]， HR [（80.72±13.61）次/min vs（76.01±12.71）次/min P=0.046]，插管組血流動力學波動較大；雖然兩組患者術后都給予相同的抗心律失常藥物治療，但術后48 h 插管組房顫復發率較高 [ 9.0%（18 例）vs 5.5%（11 例），P=0.338]，平均復發時間較早[（22.83±13.02）h vs （24.63±13.46 ）h，P=0.202]，考慮氣管插管組應激反應較重有關，故本研究認為全身麻醉喉罩較插管對于改善RFCA 術后早期復發，意義較大。

房顫的RFCA 作為陣發性房顫的起始治療、一線治療被很多研究推薦[14-15]， 對于持續性房顫，由于心房重構嚴重，手術時間延長，手術術式復雜等因素，持續性房顫RFCA 復發率相對較高[16]。在本研究中，盡管兩組術前房顫類型大致相同，但術后48 h 和術后1 年，插管組房顫復發率較喉罩組高，持續性房顫組復發率較陣發性房顫增高。有研究結果顯示[17-18]，早期房顫復發患者，仍有較高的遠期復發率。本研究結果顯示，在房顫RFCA 術后48 h，出現房顫復發29 例，可能與消融后急性炎性反應、自主神經失衡以及血流動力學波動有關。但插管組由于術中應激反應及血流動力學劇烈波動，導致期術后48 h 內房顫復發率較喉罩組高，同時術后1 年隨訪，插管組遠期復發率亦較高，復發時間較短，遠期的復發可能與早期復發率高有關，故喉罩全麻在減輕RFCA 術中插管導致的應激反應，維持術中血流動力學平穩，減少術后早期房顫復發，從而減少遠期房顫復發方面，可能存在一定的相關性。

本文存在一定局限性，在1 年隨訪研究中，除常規門診24 h 動態心電圖隨訪、每月門診普通心電圖檢查、少量7 天長程動態心電圖隨訪等手段外，多數時間依靠患者出現癥狀后，自行我院行心電圖檢查發現，或電話隨訪時于外院發現房顫，患者主觀性較強。此外本研究病例數較少，需通過增加樣本量進一步探討。