血清內(nèi)皮細(xì)胞特異分子-1、脂肪特異性絲氨酸蛋白酶抑制劑水平對(duì)微血管性心絞痛診斷的臨床價(jià)值

劉秋梅，張愛(ài)文，金鳳表，李博，張英，侯瑞田

微血管性心絞痛（MVA）指臨床呈典型的勞力性心絞痛表現(xiàn)，心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性，而冠狀動(dòng)脈造影正常，同時(shí)排除因冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致胸痛的臨床癥候群，是冠狀前小動(dòng)脈和小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和（或）功能異常所致的勞力性心絞痛或心肌缺血客觀證據(jù)的臨床綜合征，多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性[1]。雌激素是其保護(hù)因素，絕經(jīng)后女性雌激素水平越高，發(fā)生MVA 的可能性越小[2]。研究表明MVA 在穩(wěn)定性心絞痛患者中占30%，急性冠狀動(dòng)脈綜合征女性患者中占10%～25%；死亡率是無(wú)心肌缺血證據(jù)人群的1.5 倍[3]。臨床對(duì)此病的診斷率低，導(dǎo)致治療延誤，疾病反復(fù)發(fā)作，既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力，又使各種心血管事件發(fā)生率大大增加，因此對(duì)MVA 及早作出正確的診斷以便早期干預(yù)治療極為重要。目前，用于冠心病鑒別診斷的肌鈣蛋白、利鈉肽、超敏C 反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的檢測(cè)和臨床應(yīng)用及冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)已較成熟，冠狀動(dòng)脈造影是冠狀動(dòng)脈疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但冠狀動(dòng)脈造影對(duì)前小動(dòng)脈和小動(dòng)脈評(píng)價(jià)較差，對(duì)MVA 漏診率高，且費(fèi)用昂貴。近幾年，國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)Endocan 和Vaspin 可能作為內(nèi)皮功能障礙的新型生物標(biāo)志物[4-5]，在MVA 的診斷中可能發(fā)揮重要作用，已成為國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)。本研究旨在分析比較血清Endocan 和Vaspin 水平在MVA 診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

研究對(duì)象：連續(xù)入選2017 年2 月至2018 年2 月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院的確診為MVA 的患者40例為MVA 組，其中男性15 例，女性25 例，平均年齡（55.50±8.33）歲。入選病例符合以下標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）有典型的心絞痛癥狀。（2）有心肌缺血或冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙的客觀依據(jù)：包含≥1 個(gè)證據(jù)：①心肌負(fù)荷灌注顯像出現(xiàn)可逆的灌注充盈缺損；②典型胸痛過(guò)程中出現(xiàn)有診斷意義的ST 段改變；③通過(guò)正電子發(fā)射掃描（PET）、心臟磁共振成像、多普勒超聲等輔助檢查發(fā)現(xiàn)與負(fù)荷相關(guān)的冠狀動(dòng)脈血流灌注異常；④通過(guò)心臟PET、磁共振成像或有創(chuàng)檢查等發(fā)現(xiàn)短暫心肌缺血的代謝證據(jù)。（3）冠狀動(dòng)脈造影正常或提示心外膜冠狀動(dòng)脈血管管腔不連續(xù)的輕度狹窄（狹窄程度＜20%）或血管壁不規(guī)則。不穩(wěn)定性心絞痛（UA）患者103 例為UA 組，其中男58 例，女45 例，平均年齡（58.39±8.72）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)參照《非ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南（2016）》[7]。以同期于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院體檢的正常人35 例為正常對(duì)照組，其中男16 例，女19 例，平均年齡（51.29±11.18）歲。該研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往冠心病病史；（2）既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)者；（3）變異性心絞痛、冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、先天性心臟病、瓣膜性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病、心力衰竭等引起的心絞痛；（4）胸膜、胃腸道、肋間神經(jīng)痛等疾病引起的非心原性胸痛；（5）肝、腎功能障礙，惡性腫瘤；（6）合并活動(dòng)性炎癥；（7）資料不全者。

臨床資料收集：收集所有入選患者的一般資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史等。應(yīng)用我院日立全自動(dòng)7600 生化分析儀測(cè)定血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂等指標(biāo)。

血清Endocan 和Vaspin 水平檢測(cè)：所有受試者均于冠狀動(dòng)脈造影前清晨空腹抽取外周靜脈血3 ml于抗凝采血管中，室溫下血液自然凝固30 min 以上，離心機(jī)3 000 r/min 離心10 min 分離血清，取上清液置于干燥EP 管后于-80℃冰箱凍存待用。待標(biāo)本收集完畢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法測(cè)定血清Endocan 和Vaspin 水平。血清標(biāo)本用樣本稀釋液進(jìn)行稀釋后，將標(biāo)準(zhǔn)品與稀釋后的血清標(biāo)本加入預(yù)包被的96 孔微板中，每孔加入辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記的檢測(cè)抗體100 μl，37℃恒溫箱溫育60 min 后，每孔加入底物各50 μl，37℃避光溫育15 min。終止反應(yīng)后，在450 nm 波長(zhǎng)處測(cè)定各孔的光密度（OD）值，計(jì)算標(biāo)本濃度。試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物有限公司，試驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

冠狀動(dòng)脈造影檢查：MVA 組和UA 組患者均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，造影結(jié)果由至少兩位心內(nèi)科介入醫(yī)師進(jìn)行診斷，全程采用盲法。單支病變定義為左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%，雙支病變定義為2 支主要冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%，多支病變定義為3 支或3 支以上主要冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%，使用國(guó)際公認(rèn)的Gensini 評(píng)分系統(tǒng)計(jì)算每位研究對(duì)象的總Gensini 積分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，正態(tài)變量以s 表示，比較采用單因素方差分析，非正態(tài)變量用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（百分比）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Spearman 相關(guān)。采用受試者工作特征（ROC）曲線判斷Endocan、Vaspin 水平對(duì)MVA 的診斷價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者一般臨床資料比較（表1）：三組間比較高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

三組血清Endocan、Vaspin 水平比較（圖1、2）：血清Endocan 水平在正常對(duì)照組、MVA 組、UA 組逐漸升高[分別為（2.00±0.26）ng/ml vs （2.41±0.37）ng/ml vs（3.11±0.39）ng/ml，P＜0.01）]；血清Vaspin水平在正常對(duì)照組、MVA 組、UA 組逐漸降低[分別為（1.78±0.26 ng/ml）vs（1.54±0.30）ng/ml vs（1.00±0.18）ng/ml，P＜0.01]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組患者一般臨床資料比較（

表1 三組患者一般臨床資料比較（

注：MVA：微血管性心絞痛；UA：不穩(wěn)定性心絞痛；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II 受體拮抗劑。與UA 組比較* P＜0.05。△非正態(tài)變量用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。-：無(wú)

項(xiàng)目 正常對(duì)照組 (n=35) MVA 組 (n=40) UA 組 (n=103) P 值年齡 (歲) 51.29±11.18 55.50±8.33 58.39±8.72 0.127男性[例 (%)]16 (45.71) 15 (37.50) 50 (48.54) 0.492吸煙[例 (%)]9 (25.71) 12 (30.00) 46 (44.66) 0.071飲酒[例 (%)]8 (22.86) 11 (27.50) 41 (39.81) 0.120體重指數(shù) (kg/m2)△ 24.55 (23.34, 25.70) 25.59 (24.26, 27.90) 24.97 (22.77, 27.34) 0.127左心室射血分?jǐn)?shù) (%) 63.03±6.02 62.88±5.09 63.46±4.99 0.226實(shí)驗(yàn)室檢查總膽固醇 (mmol/L) 4.24±0.85 4.12±1.14 4.30±1.22 0.433 HDL-C (mmol/L)△ 1.22 (0.98, 1.45)* 1.16 (0.99, 1.34)* 1.10 (0.87, 1.27) ＜0.05 LDL-C (mmol/L)△ 2.23 (1.75, 2.69) 1.98 (1.48, 2.45) 2.26 (1.81, 2.76) 0.116空腹血糖 (mmol/L)△ 5.37 (4.69, 6.24) 5.49 (5.08, 6.33) 5.60 (5.00, 8.47) 0.080甘油三酯 (mmol/L)△ 1.17 (0.79, 1.85) 1.89 (1.04, 2.75) 1.64 (1.10, 2.52) 0.048藥物治療情況[例 (%)]阿司匹林 - 37 (92.50) 98 (95.15) 0.537阿托伐他汀 - 36 (90.00) 95 (92.23) 0.666鈣拮抗劑 - 19 (47.50) 33 (32.04) 0.084 β 受體阻滯劑 - 20 (50.00) 58 (56.31) 0.496 ACEI/ARB - 10 (25.00) 27 (26.21) 0.882

圖1 正常對(duì)照組、MVA 組和UA 組血清Endocan 水平變化

圖2 正常對(duì)照組、MVA 組和UA 組血清Vaspin 水平變化

UA 組血清Endocan、Vaspin 水平與Gensini 評(píng)分相關(guān)性分析：結(jié)果表明Gensini 評(píng)分與Endocan 水平呈正相關(guān)（r=0.516，P＜0.001），與Vaspin 水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.563，P＜0.001）。

血清Endocan、Vaspin 水平檢測(cè)MVA 疾病的能力比較（圖3、表2）：血清Endocan、Vaspin 水平診斷MVA 價(jià)值的ROC 曲線分析，結(jié)果顯示Endocan、Vaspin 診斷MVA 的曲線下面積分別是0.816、0.796，截?cái)嘀捣謩e為2.235 ng/ml、0.520 ng/ml，敏感度均為70.0%，特異度分別為80.0%、85.7%。

圖3 血清Endocan、Vaspin 水平檢測(cè)MAV 價(jià)值的ROC 曲線

表2 血清Endocan、Vaspin 水平檢測(cè)MVA 疾病的能力比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，血清Endocan、Vaspin 水平在正常對(duì)照組、MVA 組、UA 組有明顯差異，血清Endocan 水平在正常對(duì)照組、MVA 組、UA 組逐漸升高（P＜0.01），在UA 組與Gensini 評(píng)分呈顯著正相關(guān)（r=0.516，P＜0.001）；而血清Vaspin 水平在正常對(duì)照組、MVA 組、UA 組逐漸降低（P＜0.01），在UA 組與Gensini 評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.563，P＜0.001），表明血清Endocan、Vaspin 水平與冠狀動(dòng)脈病變程度密切相關(guān)，可能是冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙早期病變的重要標(biāo)記物。Efe 等[8]對(duì)MVA 關(guān)于Endocan 的研究也得出同樣結(jié)論。Chen 等[9]對(duì)冠心病患者血清Vaspin 水平研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者血清Vaspin 水平較正常對(duì)照組明顯降低（P＜0.05），且降低程度與冠狀動(dòng)脈病變程度呈負(fù)相關(guān)，與本試驗(yàn)結(jié)果類似。由此認(rèn)為，血清Endocan、Vaspin 的檢測(cè)可能對(duì)于MVA 的早期診斷、治療進(jìn)展及預(yù)后綜合評(píng)估具有一定的指導(dǎo)意義。

近年發(fā)現(xiàn)，Endocan 在積極增生或新生組織和細(xì)胞中高表達(dá)，表達(dá)量與組織和細(xì)胞增生程度正相關(guān)，還積極參與心血管疾病的病理過(guò)程[4]。多項(xiàng)研究表明，粥樣斑塊中Endocan 水平升高，是一個(gè)重要的心血管危險(xiǎn)因子。Endocan 主要表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞，循環(huán)中Endocan 水平升高時(shí)，可以活化各種黏附分子[10]，促進(jìn)血管內(nèi)皮發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變中促進(jìn)斑塊形成。本研究結(jié)果顯示，MVA 組和UA 組血清Endocan 水平均較正常對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且與Gensini 評(píng)分呈顯著正相關(guān)，與Cimen 等[4]研究結(jié)果相類似。Efe 等[8]對(duì)50 例MVA 患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，MVA 患者血清Endocan水平較正常人升高（P=0.002），可能是MVA 發(fā)病的重要標(biāo)志物。Kundi 等[11]證明，高水平Endocan與ST 段抬高型心肌梗死患者的冠狀動(dòng)脈病變程度呈正相關(guān)。Turan 等[12]發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張患者血清Endocan 水平較正常人升高。目前認(rèn)為，循環(huán)Endocan 水平與炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮功能障礙密切相關(guān)，動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性增生性炎癥反應(yīng)，既往相關(guān)研究均證明冠狀動(dòng)脈疾病患者血清Endocan 水平升高，而MVA 的主要病理變化就是冠狀動(dòng)脈血管管腔不連續(xù)輕度狹窄或血管壁不規(guī)則，發(fā)病機(jī)制主要包括炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮功能障礙，故推測(cè)MVA 患者血清Endocan 水平升高，與本試驗(yàn)及既往相關(guān)研究結(jié)果一致。因此Endocan 可能成為診斷MVA 的重要標(biāo)志物。

目前多項(xiàng)研究結(jié)果表明，循環(huán)低水平Vaspin與冠心病、心肌梗死后主要不良心臟事件及炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)，是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且高水平Vaspin 可以提高心肌梗死后心臟射血分?jǐn)?shù)[13-14]。Stavileci 等[14]對(duì)冠狀動(dòng)脈造影狹窄＞50%的冠心病患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)冠心病患者血清Vaspin 水平較健康正常對(duì)照組明顯降低，是臨床動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。王鑫等[15]對(duì)確診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者采用ELISA 方法測(cè)定血清Vaspin 水平，發(fā)現(xiàn)其血清Vaspin 水平明顯低于非冠心病組，是一種心血管保護(hù)因子。Vaspin 可以抑制血管平滑肌細(xì)胞分泌炎性因子，拮抗游離脂肪酸誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，起到保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用[16-17]，可以抑制p38/hsp27 信號(hào)通路，進(jìn)一步抑制平滑肌細(xì)胞遷移，延緩粥樣硬化的進(jìn)程[18]。當(dāng)循環(huán)中Vaspin 水平降低時(shí)，Vaspin 的抗炎作用和抗內(nèi)皮細(xì)胞凋亡作用減弱，促炎因子和活性氧含量增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡，在冠狀動(dòng)脈血管則形成斑塊，引發(fā)不同類型的冠心病。MVA 的主要發(fā)病機(jī)制是炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮功能障礙，冠狀動(dòng)脈造影表現(xiàn)為心外膜血管管腔不連續(xù)輕度狹窄或血管壁不規(guī)則，狹窄程度＜20%，推測(cè)其發(fā)病與Vaspin 水平降低密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，循環(huán)Vaspin 水平與冠狀動(dòng)脈粥樣病變負(fù)相關(guān)，MVA組Vaspin 水平低于正常對(duì)照組，UA 組Vaspin 水平低于MVA 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且對(duì)UA 組依據(jù)Gensini 評(píng)分分組后，與Gensini 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與相關(guān)研究結(jié)果一致。總之，Vaspin 在冠狀動(dòng)脈血管病變中扮演著重要角色，其抗炎、抗凋亡的內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)作用不容忽視，可能成為冠狀動(dòng)脈血管早期病變的重要標(biāo)志物及診療新靶點(diǎn)。

本研究通過(guò)ROC 曲線分析Endocan、Vaspin 對(duì)MVA 的診斷價(jià)值，結(jié)果表明Endocan、Vaspin 診斷MVA 的曲線下面積分別是0.816、0.796，截?cái)嘀捣謩e為2.235 ng/ml、0.520 ng/ml，敏感度均為70.0%，特異度分別為80.0%、85.7%。Endocan 及Vaspin 在多種炎癥性疾病中均有表達(dá)，與冠狀動(dòng)脈炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮功能障礙密切相關(guān)，雖然檢測(cè)技術(shù)差異可能導(dǎo)致結(jié)果有所差異，但多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究顯示其是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，因此檢測(cè)可疑MVA 患者血清Endocan 和Vaspin 水平對(duì)早期診斷MVA 有一定的借鑒意義，有望成為MVA 無(wú)創(chuàng)早期診斷及冠心病評(píng)估的重要工具。

綜上所述，MVA 患者血清Endocan 水平較正常對(duì)照組升高，Vaspin 水平較正常對(duì)照組降低，表明MVA 的發(fā)病與炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮功能障礙密切相關(guān)，高水平Endocan 和低水平Vaspin 可能成為冠狀動(dòng)脈微血管病變的重要標(biāo)志物，有助于MVA 的早期診斷。然而，本研究尚有不足，因穩(wěn)定性心絞痛患者粥樣斑塊穩(wěn)定，內(nèi)皮功能趨于平衡狀態(tài)，內(nèi)皮炎癥反應(yīng)輕，循環(huán)中兩炎癥指標(biāo)升高不明顯或趨于正常，且住院率低，研究可行性差，故本研究以不穩(wěn)定性心絞痛為正常對(duì)照組；另外，本研究為一項(xiàng)單中心回顧性研究，缺乏大規(guī)模、多中心的大樣本研究，且無(wú)隨訪觀察，因此，仍需要更深一步的研究進(jìn)行證實(shí)。