血清電解質水平在COPD機械通氣患者短期脫機中的評估

朱 尚

（泰州市人民醫院 重癥醫學科，江蘇 泰州 225300）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以氣流受限不完全可逆為特征的進展性肺部疾病。COPD急性加重期（AECOPD）患者常因合并呼吸衰竭而入住重癥醫學科（ICU）。據相關文獻報道AECOPD患者入住ICU病死率高達24.5%[1]。機械通氣是治療AECOPD患者合并急性呼吸衰竭的重要手段，但是隨著機械通氣時間的延長，機械通氣相關并發癥明顯增加，病死率顯著升高[2]，因此，短期成功脫機是AECOPD 患者治療的關鍵。目前臨床上影響脫機拔管的因素眾多，尚未形成統一的共識。COPD 患者合并呼吸衰竭常易發生水電解質紊亂，據相關報道，發生率高達78.5%～95.4%[3]。電解質紊亂常致病情復雜化，且與疾病的發展密切相關。本研究回顧性分析了我院ICU因呼吸衰竭行氣管插管機械通氣的COPD患者89例，探討了血清電解質水平在COPD機械通氣患者短期脫機中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院ICU 自2016 年1 月至2018年12月因呼吸衰竭需要接受有創機械通氣的AECOPD 患者89 例。其中男性73 例，女性16 例，年齡48～85 歲，平均年齡72.3±4.8 歲。AECOPD定義為既往有COPD 病史的患者呼吸系統癥狀急性惡化，可根據《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南》診斷[4]。所有患者一旦具備撤機條件，應盡早撤機。排除標準：行機械通氣后住院時間小于5天，或臨床資料不完整的患者。

1.2 數據收集 檢測AECOPD 患者行氣管插管機械通氣前24小時之內血清鈉、鉀離子濃度。

1.3 判斷標準 血鈉＜135mmol/L 為低鈉血癥，135～145mmol/L為正常血鈉，＞145mmol/L為高鈉血癥；血鉀＜3.5mmol/L 為低鉀血癥，3.5～5.5mmol/L為正常血鉀，＞5.5mmol/L為高鉀血癥。

1.4 分組 根據患者機械通氣持續時間不同分為兩組：短期脫機成功組，有創呼吸機通氣時間≤5天。短期脫機失敗組，有創呼吸機通氣時間＞5天。

1.5 統計學處理收集數據 采用SPSS 21.0軟件包處理。正態分布的計量資料以均數±標準差（x±SD）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料以例(百分比)表示，比較采用x2檢驗，頻數小于5 時應用Fisher 確切概率法檢測；P＜0.05 認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 短期脫機成功組與失敗組患者臨床資料比較 短期脫機成功組與失敗組相比較，兩組患者年齡、性別無明顯差異；短期脫機成功組APACHE II評分、pH、PaO2明顯高于失敗組，PaCO2低于失敗組（見表1）。

表1 短期脫機成功組與失敗組患者臨床資料比較

2.2 血鈉水平與COPD 患者短期脫機的相關性低血鈉組短期脫機成功率明顯低于正常血鈉組（P=0.018），高血鈉組與正常血鈉組相比，短期成功脫機率無顯著差異（P＞0.05，見表2）。

表2 血鈉水平與COPD患者短期脫機的相關性

高血鈉組與正常血鈉組比較，x2=0.000，P＞0.999。低血鈉組與正常血鈉組比較，x2=5.623，P=0.018；低血鈉與高血鈉組比較x2=1.052，P=0.305。

2.3 血鉀水平與COPD 患者短期脫機的相關性與正常血鉀組比較，低血鉀組短期脫機成功率明顯較低（P=0.018），但高血鉀組與正常血鉀組相比，短期成功脫機率無顯著差異（P＞0.05，見表3）。

表3 血鉀水平與COPD患者短期脫機的相關性

低血鉀與正常血鉀組比較，x2=5.594，P=0.017。高血鉀與正常血鉀組比較，P＞0.999（采用Fisher 確切概率法）；低血鉀與高血鉀組比較x2=0.840，P=0.359。

3 討論

有研究報道，AECOPD 患者合并各種電解質紊亂是由于酸堿失衡與低氧血癥及其他各種醫源性或非醫源性原因，而且二者可互為因果，使病情進一步惡化[5]。機械通氣的AECOPD患者發生電解質紊亂常導致機械通氣時間延長[6]。Chalela 等研究也發現AECOPD 低鈉血癥患者相比較正常血鈉患者機械通氣時間明顯延長[7]。本研究結果提示AECOPD 患者發生低鈉血癥、低鉀血癥時，機械通氣時間延長，短期脫機成功率降低。

AECOPD合并低鈉血癥機理：（1）攝入不足，低鹽飲食，胃腸道功能紊亂致嘔吐、腹瀉，大量消化液丟失。（2）長期大量或多次使用利尿劑，使鈉排出過多。（3）低氧、高碳酸血癥和嚴重肺部感染，使得肺血管收縮、痙攣，肺循環阻力增加，血容量相對減少，刺激肺壓力感受器后，可發生“抗利尿激素分泌異常綜合癥征”，導致水鈉潴留，稀釋性低鈉血癥[8]。低鈉血癥時由于細胞外液滲透壓下降，水由細胞外向細胞內轉移，導致細胞水腫，引起患者乏力、惡心、嘔吐以及神經系統癥狀，如抽搐、昏迷，甚至發生腦疝，至中樞性呼吸衰竭。本研究發現低鈉血癥組COPD 患者機械通氣時間明顯延長，可能與低鈉血癥引起細胞水腫所導致的并發癥相關。

AECOPD 合并低鉀血癥機理：（1）食欲下降，鉀攝入不足。（2）嘔吐、腹瀉引起的大量消化液丟失。（3）利尿劑的使用。（3）糾正呼吸性酸中毒時導致的大量鉀從細胞外轉移進細胞內。（4）COPD治療過程中，一些藥物的使用可導致低鉀血癥，如β2受體激動劑及氨基糖苷類抗生素[9,10]。低鉀血癥以累及電興奮組織即心臟和肌肉為主。可引起心律失常、加重心力衰竭，甚至心臟驟停。可引起骨骼肌和平滑肌收縮能力下降，表現為肌無力、肌肉疼痛、痙攣等。胃腸道和泌尿道平滑肌功能紊亂包括腹脹、麻痹性腸梗阻、便秘和尿潴留。本研究中低鉀血癥COPD 患者行機械通氣時短期脫機成功率低，可能與低鉀血癥所導致的電興奮組織功能障礙相關。

綜上所述，COPD患者機械通氣時間及脫機的影響因素眾多，包括基礎疾病、營養狀態、臟器功能等等，這些是患者長期生理狀況的反映[11]。本研究通過早期檢測COPD 患者血清電解質水平可能對患者短期脫機有一定指導意義,及時糾正電解質紊亂可能提高COPD 病人脫機成功率。本研究為單中心的回顧性研究，病例數較少，存在一定的選擇偏倚。此外，本研究沒有動態監測血清鈉、鉀離子水平，對治療的指導意義存在一定的局限性。