有創動脈血壓監測在大面積燒傷中的影響因素分析及對策

朱 奕，王文玲

（泰州市人民醫院，江蘇 泰州 225300）

血壓是人體重要的生命體征，是反應人體循環系統功能的重要指標之一。大面積燒傷患者大多數都有四肢燒傷。由于燒傷后肢體腫脹加上外層敷料的包扎，導致無創血壓監測困難[1[。有創動脈血壓監測是將動脈穿刺導管置入動脈血管內，使動脈血流與測壓管相連，通過測壓管將換能器與監護儀相連，壓力直接傳向換能器，后者將壓力波轉換后在監護儀上顯示出動脈收縮壓、舒張壓及平均壓數值，具有連續性，及時性，動態性的特點。在大面積燒傷患者各期的監護救治工作中具有極為重要的指導意義[2,3]。但在臨床監測過程中，諸多因素影響監測結果的準確性。我科在大面積燒傷患者應用有創血壓監測過程中，出現監測失敗或指標偏差與病情不符時對其影響因素進行了原因分析，采取了相應的對策，效果滿意。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組病例收集2016 年1 月～2018年12月本院收治的16例大面積燒傷患者進行動脈置管，動態監測并記錄有創血壓數值62例次。其中男性12例，女性4例，年齡28～72歲，平均年齡（51.75±13.04），橈動脈測壓1 例次，股動脈測壓5 例次，足背動脈測壓56 例次。出現監測失敗或指標偏差與病情不符87例次。

1.2 方法 在有創血壓監測期間，每天對有創血壓測量值進行記錄，觀察血壓波形有無異常，出現監測失敗或指標時填寫調查表，填寫內容：日期、時間、問題、原因、對策等。

2 結果

2.1 有創血壓測量結果 16 例患者進行動脈置管，動態監測并記錄有創血壓數值62例次，其中出現87 例次測量監測失敗或指標偏差與病情不符，經過查找原因采取相應措施均得到及時處理。

2.2 測量值異常原因 見表1。

表1 測量值異常原因

3 原因分析及對策

3.1 換能器的位置不準確 本組此情況發生47例。壓力換能器應放置在與心臟零點位置同一水平位。平臥位時通常將腋中線與第四肋間交界點作為心臟的零點位置。當大面積燒傷患者臥于懸浮床取半臥位或側臥位時，當臥于翻身床進行平臥位與俯臥位的體位變換后，以及由于懸浮床浮力的大小波動關系，患者的零點位置都會發生變化。左側臥位時零點位置左移，右側臥位時零點位置右移，俯臥位時零點位置前移，半臥位時零點位置上移。當壓力換能器高于心臟零點時，有創血壓值偏低；當壓力換能器低于心臟零點時，有創血壓值偏高[4]。當出現測量值偏差較大時可取平臥位重新測量。

3.2 換能器未校零 本組病例發生19例。主要發生在大面積燒傷患者變換體位或更換管道后未及時校零。校零是核對和調整整個測壓系統為一個統一標準，避免受大氣壓、環境溫度、原件新舊、電壓變化等因素影響。因此要求護理人員在監測之前和更換管道后均需進行系統校零。當出現測量值與預期值差異較大時也要先校零再查找其他原因[2]。校零方法：轉動測壓管上的三通使換能器與大氣相通。點擊監護儀的校零鍵，當監護儀上的壓力線為一條直線，血壓值為“零”時提示校零成功。轉動三通開關，關閉換能器排氣孔，使換能器與動脈導管相連，此時監護儀即顯示患者當前有創血壓值包括動脈收縮壓（SBP）,動脈舒張壓(DBP)和平均動脈壓（MBP）數值及壓力波形。

3.3 動脈導管不通暢 當導管通暢度不佳時，會在監護儀上顯示出動脈波形變化，出現波形平坦。導致動脈導管不暢有以下幾個原因：

3.3.1 早期大面積燒傷后患者血液處于高凝狀態，穿刺及監測過程中易形成血栓。因此，需用濃度為25u/ml 的稀肝素生理鹽水持續沖洗并保持加壓袋壓力在300mmHg，每班做好交接班。本組有6例由于加壓袋壓力不足導致導管不暢。

3.3.2 經測壓管道反復抽取血標本，管道內的血液沖洗不徹底。此情況本組出現5 例。進行抽血操作時需用注射器將三通內殘留血液抽盡，蓋好三通小帽，并拉動換能器上的沖洗裝置間斷沖洗管道，直至管道內無殘留血液為止。

3.3.3 導管固定不妥當，本組有3 例患者出現導管固定問題，其中導管穿刺點在創面上固定不牢固2 例；敷料松脫未及時更換，導致動脈導管發生折疊1 例。固定方法如下：患者動脈導管穿刺點在正常皮膚部位時應用透明敷料粘貼固定，便于觀察和預防感染。當發現穿刺點局部有滲血滲液，敷料松脫時應立即更換敷料。若穿刺點周圍有創面時，可將透明敷料剪創面大小，粘貼于周圍正常皮膚上，然后使用無菌繃帶包扎固定，防止創面細菌從導管侵入靜脈引起逆行感染，同時避免更換透明敷料時損傷創面。如不可避免動脈導管穿刺點在創面上，應將穿刺管的兩側翼及管道用縫線縫扎固定。覆蓋無菌紗布后使用彈力繃帶包扎固定，包扎松緊度以既能固定導管又不過度施加外部壓力為宜，以免影響動脈血壓測量值[5]。

處理方法：當出現導管不暢時應首先調整擺正動脈位置，觀察血壓值有無變化，若無變化，則檢查管道的通暢度。在不使用加壓袋的情況下，動脈內血液會回流至測壓管內且可隨脈搏觀察到血流搏動。如無血流搏動，應高度懷疑管道堵塞，可用注射器通過三通先抽回血，將血塊抽出，切勿向管道內推注，防止動脈血栓的發生。如不能恢復通暢，應盡早拔管。

3.4 測壓管道內殘留氣泡 本組6 例發生采血時管道接頭處內有殘留氣泡，此時應立即回抽，將所有氣泡抽出。主要發生在在動脈采血或校零等操作時接頭處有殘留氣泡，管路內有氣泡時不僅會影響測量值而且會導致空氣栓塞的發生。因此，要保持各管道連接緊密，連接測壓裝置以及采血時應徹底排盡管道內的空氣同時避免稀肝素鈉鹽水滴盡。

3.5 儀器設備的性能不佳 本組僅發生1 例。當出現有創動脈血壓測量值突然異常時，應同時參考其他監測指標，進行原因分析。監護儀器應定期進行檢測校正，保持性能良好使其處于完好備用狀態。

4 討論

隨著現代醫學的進步，有創動脈血壓因具有及時、準確、連續、動態的特點已逐漸被廣泛應用于大面積燒傷病人的診治中。本文僅對本科室大面積燒傷患者有創動脈血壓監測過程中出現的影響因素進行分析并提出相應的對策，在一定程度上有效減少和排除可能因素。但有創動脈血壓監測的影響因素還有很多，多名學者研究表明，周圍動脈不同部位的壓力差不同，所測得的壓力不但波形不同而且壓力數值也不同。收縮壓自主動脈、肱動脈、橈動脈逐漸升高，舒張壓和平均動脈壓逐漸降低。股動脈收縮壓較橈動脈高10～20mmHg，舒張壓低15～20 mmHg，足背動脈可能較橈動脈高約10 mmHg，舒張壓低10 mmHg。還有文獻報道，材質堅硬的測壓管壁，盡可能小體積地預沖液體，最少的三通連接和最短的動脈延長管，可減少動脈血壓測量的誤差[4]。此外，患者燒傷創面手術及換藥會引起疼痛，煩躁，情緒緊張等一系列機體變化，這些因素的影響均會導致患者的動脈血壓值發生變化，應正確評估患者疼痛的部位、程度、性質、持續時間及影響因素，并給予相應的鎮痛措施，以增加患者的舒適感。護理人員在臨床工作中，應正確判斷患者的監測指標是否準確，分析并排除有可能的影響因素，使護理人員的病情觀察更加準確及時，從而保證患者的安全。