肝硬化合并上消化道出血患者的精準(zhǔn)護(hù)理體會

王小蘭，孫海燕

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

肝硬化屬于常見的慢性病之一，此病發(fā)病受到多種因素的影響，這些因素的存在能夠使肝組織發(fā)生彌漫性纖維化以及形成再生結(jié)節(jié)等[1]。肝硬化患者在接受相應(yīng)治療的過程中極易出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，上消化道出血是失代償期肝硬化最常見并發(fā)癥之一，此并發(fā)癥起病速度快，失血嚴(yán)重，易導(dǎo)致患者發(fā)生休克，或是引發(fā)肝性腦病等。而患者第一次發(fā)生嚴(yán)重的出血現(xiàn)象，其死亡概率極高，范圍在40%～70%之間[2]。精準(zhǔn)護(hù)理就是根據(jù)患者的病情特點及需求，判斷疾病癥狀及其影響因素，分析患者用藥的依從性、預(yù)防疾病、管理癥狀等，及時給予患者所需的、正確、個性化的護(hù)理措施[3,4]。本研究通過對肝硬化合并上消化道出血患者實施精準(zhǔn)護(hù)理取得顯著效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽選在我科2016年1月～2018年1 月住院接受治療的60 例肝硬化合并上消化道出血患者，將其按照護(hù)理模式的不同隨機(jī)進(jìn)行分組，即干預(yù)組與對照組，各30例。干預(yù)組中男性占16例，女性占14 例；年齡27～76 歲，平均（44.28±3.90）歲。對照組中男性占15 例，女性占15 例；年齡30～78 歲，平均（46.18±3.56）歲。兩組患者的性別、年齡等資料具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法 對照組選用常規(guī)護(hù)理作為首選護(hù)理模式，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理上增加精準(zhǔn)護(hù)理模式。

1.2.1 常規(guī)組 常規(guī)護(hù)理包括基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、病情觀察、出院指導(dǎo)。

（1）基礎(chǔ)護(hù)理。在活動出血時期，嘔血、便血次數(shù)頻繁時，容易造成衣服床單沾污，需在患者頭部、臀部墊上衛(wèi)生床墊，減少患者體位的變更。護(hù)理人員需注意患者皮膚的衛(wèi)生狀況，特別是肛周皮膚，保持患者的皮膚以及床鋪清潔、干燥、平整。輸血患者增加巡視次數(shù)，輸血前充分告知患者輸血中可能會出現(xiàn)的反應(yīng)，過程中詢問患者有無不適，檢查患者有無過敏疹，取得患者輸血配合。給予患者低濃度吸氧，取側(cè)臥位，保持呼吸道通暢。嘔吐后口腔內(nèi)會遺留血性殘留物，給予生理鹽水棉球口腔護(hù)理，避免口腔感染。

（2）飲食護(hù)理。患者出血時應(yīng)禁食、禁水。有些患者依從性較差，饑餓難忍時強(qiáng)烈要求進(jìn)食，對于這部分患者，護(hù)理人員會增加巡查頻率，一方面對患者進(jìn)行反復(fù)宣教，另一方面監(jiān)督患者，使其避免提前進(jìn)食。出血停止后的飲食護(hù)理對預(yù)防再次出血非常重要，一般先從溫涼的少量流汁開始，初始量進(jìn)食大約50ml，觀察2 小時后再進(jìn)行第二次進(jìn)食，進(jìn)食量逐漸增加，對失代償期肝硬化患者，要限制蛋白的攝入量，防止肝性腦病的發(fā)生，在此期間反復(fù)向患者及家屬講解飲食的成分、量及溫度對后續(xù)疾病的影響，取得患者及家屬的配合。

（3）心理護(hù)理。有些患者出血后會對后續(xù)的治療和病情控制產(chǎn)生悲觀情緒，護(hù)士應(yīng)當(dāng)主動安慰，與患者交流，及時回答患者提出的疑問、解除顧慮、增強(qiáng)治愈信心。對出現(xiàn)顯著不良情緒的患者，如緊張、焦慮、恐懼等，增加巡視次數(shù)，進(jìn)行相關(guān)知識的宣教，與主管醫(yī)師溝通，護(hù)士和醫(yī)師一起對這類患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其建立信心。

（4）病情觀察。當(dāng)患者大量出血時，要迅速建立兩條以上的靜脈通道，同時采用對應(yīng)血型的血漿或懸浮紅細(xì)胞對患者實施血容量補(bǔ)充，準(zhǔn)備搶救治療時，可將滴速設(shè)置在較快的速度。據(jù)相關(guān)研究表明，肝硬化合并上消化道出血患者出血的第一個高峰期是在清晨的6:00 左右，第二個是在17:00～24:00[5]。如果出血已停止的患者再次出現(xiàn)頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、心慌、心悸、乏力等癥狀，護(hù)士應(yīng)充分予以重視，詳細(xì)分析患者出血高峰期所產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)，是否為再出血先兆，及時匯報醫(yī)生，并做好記錄。

（5）出院前的健康宣教。反復(fù)對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識的宣教，包括大便方式、飲食、運(yùn)動等，讓患者自己和家屬對出院后的生活護(hù)理有正確的認(rèn)識，加強(qiáng)對患者及家屬的宣教，使其配合，家屬做好監(jiān)督工作。

1.2.2 干預(yù)組

（1）基礎(chǔ)護(hù)理。不同的患者入院時病情不同，有些患者只有黑便，有些患者同時有黑便和嘔血，有些患者嘔血量少，有些患者嘔血量多，甚至出現(xiàn)外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)，所以根據(jù)不同病情的患者，經(jīng)過與主管醫(yī)師的及時溝通，制定個體化病情評估，在出血多發(fā)階段以及夜間，對于出血量很多的患者，會明顯增加巡視頻率，密切觀察病情變化。針對存在輕度靜脈曲張但出血風(fēng)險較大的患者以及中重度靜脈曲張患者，可遵醫(yī)囑給予普萘洛爾藥物服用，降低門靜脈壓力，可有效避免患者二次出血。在活動出血時期，有些患者外周循環(huán)不佳，甚至有些失代償期肝硬化合并有低蛋白血癥的患者會有皮膚軟組織水腫，這會導(dǎo)致外周淺靜脈條件差，輸液時會反復(fù)更換外周淺靜脈，影響輸液治療，我們對這部分患者進(jìn)行鎖骨下靜脈置管或頸內(nèi)靜脈置管，有利于輸液治療和禁食期間的腸外營養(yǎng)。

（2）飲食護(hù)理。有些患者禁食后因強(qiáng)烈的饑餓感會偷偷進(jìn)食，責(zé)任護(hù)士會加強(qiáng)健康宣教，并用反面教材甚至是短視頻，使患者和家屬充分理解嚴(yán)格按照要求禁食的重要性，同時督促家屬進(jìn)行監(jiān)督。出血停止后的飲食護(hù)理，有些患者文化程度較低或者年齡較大，對進(jìn)食量的把握不到位，我們會給予患者家屬50ml的注射器或帶有刻度的小量杯，用于嚴(yán)格確定一次進(jìn)食量。對這部分患者，我們還會把能進(jìn)食和不能進(jìn)食的食物清單打印出來，囑其嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行。

（3）心理護(hù)理。對于常規(guī)心理護(hù)理效果不明顯，仍存在焦慮失眠等癥狀的患者，請我院的心理咨詢師會診指導(dǎo)，必要時會給予相關(guān)藥物進(jìn)行干預(yù)，提高患者的依從性。也有些患者家庭經(jīng)濟(jì)困難，害怕醫(yī)療費(fèi)用昂貴，針對家庭特別困難的患者，申請醫(yī)院的惠民政策，進(jìn)行一定的經(jīng)濟(jì)減免。

（4）病情觀察。患者搶救的過程中，護(hù)理人員也應(yīng)預(yù)防患者由于輸液、輸血過多過快而發(fā)生急性肺水腫、二次出血，使病情進(jìn)一步惡化。計算每位患者的休克指數(shù)，監(jiān)護(hù)血容量，當(dāng)休克指數(shù)等于或大于1 時表示血容量不足。如果收縮壓穩(wěn)定在90mmhg 左右，脈搏低于100 次/min，尿量＞40ml/h，神志好轉(zhuǎn)，提示血容量補(bǔ)足[6]。

（5）出院前的健康宣教。健康宣教個體化，護(hù)理人員在向患者講解相關(guān)知識時，會照顧到患者的理解力，對小學(xué)和初中文化的患者，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，多用當(dāng)?shù)卣Z言通俗易懂地給予講解，病房根據(jù)患者文化程度不同，制定了不同的宣傳冊，老年人和文化程度較低的患者采用圖畫冊的形式進(jìn)行宣教。針對高齡患者，切忌服用損害肝功能的藥物[7]。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組觀察指標(biāo)：生活質(zhì)量評分、患者滿意度。使用我院患者滿意度調(diào)查表，調(diào)查表內(nèi)容（1）護(hù)理人員的護(hù)理技術(shù)水平，（2）服務(wù)態(tài)度，（3）患者舒適度等為評定內(nèi)容，總分100分，超過90分為十分滿意，80～90分為滿意，80分以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用統(tǒng)計學(xué)軟件（SPSS20.0）進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方（x2）檢驗，若檢驗值P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量評分 干預(yù)組生活質(zhì)量評分高于對照組（P＜0.05，見表1）。

表1 對比兩組的生活質(zhì)量評分

表1 對比兩組的生活質(zhì)量評分

治療后98.18±15.85 50.52±12.77 5.74＜0.05組別干預(yù)組對照組t P值例數(shù)30 30——治療前3.08±1.31 2.98±1.52 4.26＜0.05

2.2 護(hù)理滿意度 干預(yù)組護(hù)理滿意度96.67%明顯高于對照組的70.00%（P＜0.05，見表2）。

表2 對比兩組的護(hù)理滿意度（n/%）

3 討論

隨著社會經(jīng)濟(jì)水平顯著增高，人們在飲食方面的習(xí)慣、結(jié)構(gòu)以及方式均已出現(xiàn)巨大的變化，進(jìn)而使得肝硬化合并上消化道出血患者的病例數(shù)呈直線上升的趨勢。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)表明，肝硬化合并上消化道出血起病過程中具有較強(qiáng)的突然性。突然發(fā)生肝硬化合并上消化道出血，如不能及時得到正確治療及有效護(hù)理，極易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥如休克，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此在給予肝硬化合并上消化道出血患者治療時，應(yīng)為患者提供精準(zhǔn)高效的護(hù)理模式。比如本研究中，干預(yù)組及時對外周淺靜脈不理想的患者進(jìn)行了深靜脈置管，避免了反復(fù)外周淺靜脈穿刺的情況發(fā)生，提高了患者輸液的依從性，也提高了護(hù)理滿意度。干預(yù)組中，由于對患者及家屬飲食的非常具體及反復(fù)的講解和指導(dǎo)，解答了很多在出血停止后的飲食個人護(hù)理的疑問，患者及其家屬在滿意度調(diào)查中給予了很高的評價。責(zé)任護(hù)士能夠針對患者的出血原因進(jìn)行分析，為醫(yī)生治療提供重要信息，減少再次出血的誘發(fā)因素，預(yù)防再出血的發(fā)生，提升了患者生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度[8]。精準(zhǔn)護(hù)理主要是根據(jù)患者不同的病情、不同的家庭條件、不同的文化程度和不同的依從性，所做出的適合患者的個體性護(hù)理方案。本研究中，干預(yù)組根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況，幫助少部分患者申請了醫(yī)院的惠民政策，給予一定的經(jīng)濟(jì)幫助，大大提高了患者的滿意度。精準(zhǔn)護(hù)理可以增強(qiáng)患者對醫(yī)護(hù)的信任感和滿意度，提高患者的依從性，最終達(dá)到提高療效的目的。在本研究中，干預(yù)組的生活質(zhì)量評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）；干預(yù)組的護(hù)理滿意度96.67%高于對照組的70.00%（P＜0.05）。

綜上所述，精準(zhǔn)護(hù)理對肝硬化合并上消化道出血患者，可明顯提高患者的生存質(zhì)量，提升護(hù)理滿意度，此方法應(yīng)該推行應(yīng)用。