右美托咪定對冠狀動脈旁路移植術患者舒芬太尼抑制氣管插管反應劑量的影響

王海煥，遲江濤，馬宏仲，丁素春，石存現，馬加海

(1青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院，山東煙臺264000；2煙臺市萊陽中心醫院)

隨著我國進入老齡化社會，冠心病發病率呈明顯上升趨勢。冠狀動脈旁路移植術是國際上公認的治療冠心病最有效的方法，然而手術過程中，在麻醉、手術操作等應激狀態下，患者易出現心肌氧供需失衡，加重心肌缺血。平穩的全身麻醉誘導是決定手術能否順利進行的關鍵，同時也是整個圍術期麻醉風險較大的階段，其中氣管插管是最易出現麻醉相關意外的過程。國內外大量研究表明，右美托咪定可減少手術麻醉期間的麻醉藥物劑量[1,2]，減少氣管插管反應，使全身麻醉誘導期血流動力學更平穩[3]。但右美托咪定對全身麻醉誘導藥物劑量的影響尚不明確。2017年12月～2018年7月，我們對冠狀動脈旁路移植術患者全身麻醉誘導前恒速泵注右美托咪定，分析舒芬太尼抑制氣管插管反應的量效關系，得出舒芬太尼有效抑制氣管插管反應且不增加心血管抑制反應效果的ED50，為全身麻醉中舒芬太尼的合理應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院擇期行冠狀動脈旁路移植術的患者80例，男46例、女34例，年齡48～65歲，BMI 18.6～23.5 kg/m2，ASA分級Ⅱ級44例、Ⅲ級36例，術前2周未使用α2受體激動劑的藥物。采用隨機數字表法分為右美托咪定組40例和對照組40例。納入標準：經冠狀動脈造影發現冠狀動脈主干或前降支/回旋支近端明顯狹窄>70%，冠狀動脈病變少于3支者，內科治療無效；全身麻醉下行冠狀動脈旁路移植術患者。排除標準：困難氣道；一次性氣管插管不成功；誘導期使用血管活性藥物；嚴重二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣病變；心律失常；肝、腎功能不全；合并呼吸系統疾病、中樞神經系統疾病、代謝性疾病；3支冠狀動脈病變；高血壓或糖尿病病史超過10年；射血分數(EF)≤35%；有心臟手術史。兩組年齡、性別、BMI、ASA分級差異均無統計學意義(P均>0.05)。本研究獲醫院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者術前常規禁食，禁用對循環有影響的藥物，入室后監測心電圖ECG、脈搏氧飽和度(SPO2)，連接麻醉深度監測儀監測腦電雙頻指數(BIS)值，局麻下行橈動脈穿刺置管實時有創動脈監測，頸內靜脈穿刺置管連接換能器監測中心靜脈壓。開放靜脈通路后，根據患者具體情況，全身麻醉誘導前快速輸注乳酸鈉林格液6～10 mg/(kg·h)。麻醉誘導前10 min，右美托咪定組靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg(右美托咪定200 μg稀釋到50 mL)，對照組靜脈泵注等容量生理鹽水。泵注完畢后全身麻醉誘導依次給予咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼、依托咪酯0.2 mg/kg，待BIS值<60時，給予順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，給予舒芬太尼5 min后，由同一麻醉醫師在可視喉鏡下行氣管插管。根據氣管插管反應，采用改良序貫法調整舒芬太尼劑量，第1例患者麻醉誘導中舒芬太尼劑量為0.5 μg/kg[5]，如氣管插管反應陽性，則下一例患者的舒芬太尼采用高一級劑量；如氣管插管反應陰性，則下一例患者的舒芬太尼采用低一級劑量。相鄰劑量比為1∶1.1，直至出現7個插管反應陰陽交替折點。

1.3 氣管插管反應評價方法 分別記錄入手術室(T1)、全身麻醉誘導前(T2)、氣管插管前(T3)、氣管插管即刻(T4)、氣管插管后5 min(T5)時兩組患者的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及平均動脈壓(MAP)。以任意相鄰兩時刻間MAP和SBP、DBP變化率>20%或HR>90次/min為氣管插管反應陽性，反之為氣管插管反應陰性。若氣管插管前患者MAP<60 mmHg或SBP<90 mmHg，靜脈給予麻黃堿6～10 mg；若HR<50次/min，給予阿托品0.5 mg。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件。采用線性回歸法建立舒芬太尼抑制氣管插管反應量效關系的回歸方程，Y為氣管插管反應發生率，X為舒芬太尼劑量。采用Probit法計算ED50及95%可信區間，兩組數據為非正態分布計量資料，ED50比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

右美托咪定組量效回歸方程為Y=11.57X-4.720，舒芬太尼抑制氣管插管反應的ED50為0.408 μg/kg，95%CI(0.341～0.467)。對照組量效回歸方程為Y=7.916X-3.651，舒芬太尼抑制氣管插管反應的ED50為0.461 μg/kg，95%CI(0.342～0.579)，兩組ED50差異有統計學意義(P<0.05)。見圖1、2。

3 討論

隨著冠心病發病率的提升及治療指南推薦，行全身麻醉下冠狀動脈旁路移植術的患者日益增加[4]。冠狀動脈旁路移植術患者往往基礎冠狀動脈血流量已受限，全身麻醉誘導期易出現血流動力學劇烈波動，出現心率過快、血壓過高、冠狀動脈灌注壓過低等，均會使冠狀動脈血流量降低，導致心肌缺血加重、新發急性心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常等嚴重心血管意外。尤其是在氣管插管過程中，喉鏡暴露聲門及氣管導管置入操作會刺激咽、喉、氣管分布的交感神經，使兒茶酚胺類激素短時間內大量釋放，導致心率、血壓迅速上升，增加心肌耗氧量，使冠狀動脈旁路移植術患者容易加重心肌氧供需失衡[7,12]。理想的麻醉誘導力求血流動力學平穩，合理復合應用多種麻醉藥物，減少循環抑制作用，其中減輕喉鏡置入、氣管插管引起的心血管反應是關鍵所在。目前，如何減輕全身麻醉誘導過程中的氣管插管反應，國內外仍沒有一種明確的方法。

圖1 右美托咪定組不同劑量舒芬太尼抑制插管

圖2 對照組不同劑量舒芬太尼抑制插管反應的量效關系

阿片類藥物可有效抑制氣管插管反應引起的心血管反應，但隨劑量增加可明顯增加對循環系統的抑制作用。舒芬太尼為對循環影響最小的阿片類藥物，鎮痛效價高，具有起效快、對循環抑制作用小、無組胺釋放，已廣泛應用于麻醉誘導期[6,8]。冠狀動脈旁路移植術患者心肌長期處于缺氧狀態、出現心肌纖維化以及心室發生重構，心肌細胞的退行性變使細胞自律性及傳導異常，大劑量的舒芬太尼會增加心律失常、血壓下降的發生，但小劑量舒芬太尼又不能有效抑制氣管插管反應。因此，在不影響血流動力學穩定的基礎上，減輕全身麻醉誘導期舒芬太尼對循環的抑制作用及氣管插管引起的心血管反應，是麻醉醫師一直關注的重點。

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜作用，可減少圍術期麻醉藥物劑量，作用于脊髓內藍斑α2受體，可降低去甲腎上腺素的釋放和中樞交感神經沖動的傳遞[10]。右美托咪定已作為圍術期麻醉管理的輔助用藥，廣泛應用于臨床麻醉，可縮短心臟手術患者術后拔管及住院時間等，改善預后[13,14]。臨床研究發現，全身麻醉誘導前給予右美托咪定0.5 μg/kg可減輕氣管插管反應，減少舒芬太尼等麻醉誘導藥物劑量，使誘導期血流動力學更穩定，且心動過緩等不良反應的發生率最小[9]。Kunisawa等[11]研究表明，在全身麻醉下心臟手術如冠狀動脈旁路移植術、瓣膜置換術中，復合右美托咪定麻醉可抑制氣管插管反應，減少全身麻醉誘導后低血壓的發生，但實驗未表明右美托咪定對舒芬太尼劑量的具體影響。本研究旨在有效抑制氣管插管反應的前提下，減輕麻醉誘導藥物對循環的抑制作用，主要研究全身麻醉誘導前給予右美托咪定0.5 μg/kg對舒芬太尼劑量的影響，為臨床使用提供使用劑量參考，使藥物不良反應降至最低，做到精準麻醉管理。

改良序貫法是醫學研究中確定藥物半數有效量ED50的經典方法，且得出的數據較可靠，其優點在于采集較少的樣本量的情況下可得到相對準確的藥物ED50[15]。本研究結果表明，冠狀動脈旁路移植術患者全麻誘導期，舒芬太尼抑制氣管插管反應的ED50為0.461 μg/kg，而在全身麻醉誘導前靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，舒芬太尼抑制氣管插管反應的ED50會降至0.408 μg/kg。因此，若全麻誘導前預注右美托咪定，可以減少舒芬太尼用量，在有效抑制氣管插管反應的基礎上，減輕該藥潛在的不良反應和對循環的干擾。

總之，冠狀動脈旁路移植術全身麻醉誘導前，恒速泵注右美托咪定0.5 μg/kg可以減小舒芬太尼抑制氣管插管反應的半數有效量ED50，減少舒芬太尼導致心血管意外的風險，使全身麻醉誘導期血流動力學更平穩，降低麻醉誘導期心血管意外。