清熱通絡法治療濕熱蘊結型急性痛風性關節炎臨床研究

狄朋桃 李兆福 劉維超 吳洋 彭江云

摘要：目的?對清熱通絡法治療濕熱蘊結型急性痛風性關節炎進行多中心推廣研究，評價其療效和安全性。方法?對納入的808例濕熱蘊結型急性痛風性關節炎患者予內服竹葉石膏湯（150 mL/次，每日3次）、外用痛風貼（1貼/次，1日1次）治療，治療1周。結果?治療后患者中醫證候、關節疼痛（VAS）、關節腫脹、活動受限、患者全身總體情況以及ESR、CRP實驗室指標均優于治療前（P<0.001），無明顯不良反應和毒副作用出現。結論?清熱通絡法是治療濕熱蘊結型急性痛風性關節炎的一種安全有效方法，值得廣泛推廣應用和進一步研究。

關鍵詞：痛風性關節炎;中醫藥;內外兼治

中圖分類號：R684.3?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2019）03-0011-04

痛風（gout）是長期體內嘌呤代謝障礙，血尿酸增高，尿酸鹽結晶在體內沉積引起組織損傷的一組疾病。近年來，隨著飲食結構和生活習慣的改變，運動減少，痛風發病率呈明顯上升趨勢[1]，呈現越來越趨于年輕化，痛風已成為臨床常見病、多發病。若不積極診治，痛風進一步發展會導致痛風石沉積、關節畸形、腎臟損害，嚴重影響患者生活質量，給患者帶來沉重的經濟負擔。因此痛風的防治已刻不容緩。

中醫學基于痛風病因病機，從辨證論治出發，在治療痛風性關節炎方面有較好的療效。云南省已故名中醫吳生元教授除了應用姜、附、桂等溫陽藥物治療風濕病方面獨樹一幟外，在痛風性關節治療上也頗有建樹。吳老認為濕熱痹阻經絡、氣血運行不暢是急性痛風性關節炎的主要病機，提出“清熱通絡”法治療該病，總結出治療急性痛風性關節炎的內服良方-竹葉石膏湯、外用有效制劑-痛風貼。該療法標本兼治，體現了中醫的辨證論治思想，使治療更具靈活性、個體化，具有較好的臨床療效和安全性[2-4]。現為進一步評價其療效和安全性，將清熱通絡法治療濕熱蘊結型急性痛風性關節炎進行臨床推廣應用，現報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?808例病例均來源于大理州中醫院、西雙版納州傣醫院、普洱市中醫院等34家地州、縣市級中醫醫院于2015年9月—2017年9月期間診治的急性痛風性關節炎患者。其中男性736例，女性72例，男女比例約為10：1，平均年齡52.74±14.23歲。

1.2?診斷標準

1.2.1?西醫診斷標準?參照1977年美國風濕病學會制定的急性痛風關節炎分類標準。

1.2.2?中醫證候診斷標準?參照1995年中華人民共和國衛生部發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》及1994年國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》。根據其癥狀、舌脈辨證符合濕熱蘊結證。

1.3?納入標準?①西醫診斷符合西醫急性痛風性關節炎診斷標準;②中醫證侯診斷符合中醫濕熱蘊結證辨證標準;③病程在48 h以內;④年齡在18～70歲之間，性別不限;⑤簽署知情同意書。

1.4?排除標準?①繼發性痛風;②合并晚期畸形、殘疾、喪失勞動力者;③妊娠期、哺乳期婦女、精神或法律上的殘疾患者;④有嚴重心、腦、肝、腎等并發癥或合并其它嚴重原發疾病;⑤關節炎發作部位有破潰者;⑥對膏藥過敏者。

1.5?治療方法

1.5.1?基礎治療?①急性期臥床休息，避免過度勞累、受冷、關節損傷等誘發因素。②大量飲水，每日飲水約1500 mL。③服用碳酸氫鈉片（小蘇打片）1.0 g，每日3次。

1.5.2?用藥方法?（1）內治法：竹葉石膏基本方：淡竹葉15 g，生石膏30 g，法半夏15 g，南沙參30 g，土茯苓15 g，薏苡仁15 g，知母15 g，麥冬15 g，川芎15 g，海風藤10 g，海桐皮10 g，獨活15 g，懷牛膝15 g，透骨草10 g。隨癥加減：熱甚者：加連翹15 g，山慈菇15 g。陰傷甚者：加生地15 g，玄參15 g。腫痛甚者：加乳香10 g，烏梢蛇10 g。上肢痛甚者：加羌活15 g，姜黃15 g。納少，腹滿、便溏者：加石菖蒲10 g，白豆蔻10 g。用法：中藥1日1劑，加入700 mL飲用水，浸泡30 min，文火煎煮40 min，煎2次合汁450 mL，分3次餐后服。（2）外治法：痛風貼貼患處（貼4～6 h∕d），1日1次。療程為1周。

1.6?觀察指標

1.6.1?療效性指標?（1）關節疼痛（患者和醫師評價）、總體健康、關節腫脹、關節活動受限、舌脈等相關癥狀及體征。（2）實驗室指標：血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）等。

1.6.2?安全性指標?（1）實驗室檢查指標：肝腎功能、血常規。（2）不良反應：記錄研究過程中出現的不良反應，根據安全性評價標準進行判斷其安全性。

1.7?療效評價

1.7.1?關節疼痛評分：患者治療前后使用采用10cm目視模擬標尺法（VAS）評價疼痛程度，由醫生將標尺換成積分。0分：0級;2分：1～3級;4分：4～6級6分：7～10級

1.7.2?關節腫脹評分：0分：關節無腫脹或腫脹消失;2分：皮膚發紅，紋理變淺;4分：皮膚發紅，紋理基本消失，骨標志不明顯;6分：皮膚暗紅，紋理完全消失，腫脹高出骨突，骨標志消失。

1.7.3?關節活動受限評分：0分：關節活動正常;2分：關節活動受限，仍可正常活動;4分：關節活動明顯受限，不能從事一般活動;6分：關節活動嚴重受限，生活不能自理。

1.7.4?中醫證候評分：關節疼痛、關節腫脹、關節活動受限分別按0、2、4、6計分;關節壓痛按0、1、2、3計分;發熱、口渴、心煩不安、小便黃按0、1計分。

1.8?統計學方法?統計分析采用SPSS23.0統計分析軟件包。數據區分正態分布和非正態分布后采用恰當的統計學分析方法和統計學描述。以P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01表示差異顯著，計量資料采用均數±標準差進行統計描述。

2?結果

2.1?VAS評分比較?VAS評分治療前后比較，差異均有顯著性意義（P<0.001），顯著緩解急性痛風性關節炎的關節疼痛，改善患者生活質量。見表1。

2.2?關節疼痛、關節腫脹、活動受限、中醫證候比較?經治療后，患者的關節腫脹、疼痛明顯緩解（P<0.001），關節功能活動改善（P<0.001），中醫證候積分較治療前明顯下降（P<0.001）。見表2。

2.3?實驗室指標比較?在808例痛風患者中有734例治療前后給予ESR、CRP檢驗，治療前后比較，差異有顯著性意義（P<0.001）。見表3。

2.4?安全性評價?在整個推廣應用過程中，808例患者中734例肝腎功能、血常規推廣前后的比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。1例患者外用痛風貼后出現皮疹，瘙癢，予以規范貼敷時間和對癥處理，癥狀消失，繼續完成推廣應用。

3?小結

中醫學將痛風性關節炎的中醫病名歸屬經歷了“歷節、白虎歷節、風痹、痛痹”的過程演變，并對痛風病形成的病因病機進行闡釋。朱丹溪最早提出“痛風”病名，其所著《格致余論·痛風論》中指出：“痛風者，四肢百節走痛，方書謂之白虎歷節風證是也……。”痛風之名沿用至今，但中醫痛風和西醫痛風不能完全等同。

吳生元教授根據中醫理論指導，結合其長期臨床實踐，認為痛風性關節炎發病病因主要責之于先天稟賦不足，加之過食肥甘厚膩、或長期嗜酒，以致痰濕或濕熱內生;或外感風寒濕邪郁久化熱，或外感濕熱邪氣，導致濕熱蘊結，下注于肢體關節經絡，痹阻經脈，氣血壅滯不暢[2]。由此可見，濕熱蘊結、痹阻經絡氣血是急性痛風性關節炎發病的主要病機，提出以“清熱通絡”法為基本治則。針對痛風的病因病機及發病特點，進行“雜合以治”治療急性痛風性關節炎[5]，內服竹葉石膏湯清熱除濕、活血活絡而除痹阻，外用痛風貼作用于發病部位，直達病所以清熱解毒、消腫止痛，由內及外，內外合一共治痛風，比起單一的內治法或外治法效更佳，最大程度綜合了中醫藥內外治法優勢和特色。

竹葉石膏湯出自《傷寒論》，原方由淡竹葉、生石膏等7味藥組成。吳生元教授根據臨床實踐，在原方基礎上易人參為南沙參，以防止燥濕傷陰，同時去粳米，加海桐皮、海風藤、懷牛膝、川芎、知母、透骨草、土茯苓、薏苡仁，使全方具有清熱利濕、通絡止痛之效。痛風貼則是根據吳生元教授外治痛風性關節炎經驗方研制而成，由黃柏、苦參、桃仁等中藥組成，具有清熱解毒、除濕祛痰、消腫止痛功效。內外兼治，殊途同歸，共奏清熱除濕、通絡止痛之功效。

本研究結果表明，清熱通絡法治療濕熱蘊結型痛風性關節炎后，患者關節腫痛明顯緩解，關節功能活動明顯好轉，炎癥指標ESR、CRP明顯降低，減輕痛風急性期關節炎癥，改善患者全身情況，提高患者生活質量，具有較好臨床療效。且未發現明顯毒副作用，值得更廣泛的運用推廣。

（致謝：衷心感謝大理州中醫院、昭通市中醫院、西雙版納州傣醫院、德宏州中醫院、開遠市中醫院、個舊市中醫院、普洱市中醫院、宣威市中醫院等34家醫院的參研人員對本項目的大力支持和幫助！）

參考文獻：

[1]戴生明，韓星海，范仰鋼，等.上海市楊浦區痛風的流行病學調查[J].臨床內科診治，2002，19（4）：53.

[2]劉路明，彭江云，馬進，等.痛風貼治療急性痛風性關節炎的臨床研究[J].云南中醫學院學報，2005，28（1）：55-57.

[3]劉路明，彭江云，馬進，等.痛風貼抗炎鎮痛作用的實驗研究[J].云南中醫中藥雜志，2005，26（1）：29-30.

[4]李兆福，彭江云，劉路明，等.痛風貼皮膚用藥毒性實驗[J].光明中醫，2009，24（1）：19-20.

[5]狄朋桃，李兆福，劉維超，等.吳生元教授雜合以治用于急性痛風性關節炎經驗[J].四川中醫，2016，34（6）：12-13.