三種不同鎮痛方式用于剖宮產術后鎮痛的效果

杜鵬輝 楊勝鳳 王正剛

[摘要] 目的 評價三種不同鎮痛方式用于剖宮產術后鎮痛的效果。 方法 選取2017年3～12月武漢大學中南醫院收治的90例擇期行剖宮產術的產婦為研究對象，所有產婦均在硬膜外和脊髓聯合麻醉下行剖宮產。采用隨機數字表法將其分為連續硬膜外自控鎮痛組（PCEA組）、靜脈自控鎮痛組（PCIA組）、連續腹橫肌平面阻滯組（CTAP組），每組30例。PCEA組術后經硬膜外導管輸注0.375%羅哌卡因，負荷劑量2 mL，背景輸注2 mL/h，單次按壓劑量2 mL，鎖定時間15 min;PCIA組術后靜脈泵注1 μg/mL舒芬太尼+50 μg/mL托烷司瓊，負荷劑量2 mL，背景輸注2 mL/h，單次按壓劑量2 mL，鎖定時間15 min;CTAP組術后經導管向腹橫筋膜間隙內輸注0.375%羅哌卡因，負荷量20 mL/側，背景輸注6～8 mL/h，單次病人自控鎮痛（PCA）劑量6～8 mL，鎖定時間60 min。各組術后鎮痛均持續72 h。若靜息疼痛視覺模擬評分（VAS）≥4分則肌內注射曲馬多100 mg進行補救鎮痛。記錄產婦術后即刻、2、6、12、24、36、48、72 h靜息和運動時的VAS評分、舒適度評分（BCS）、補救鎮痛率、人均曲馬多消耗量、術后肛門排氣時間、雙下肢抬離床面時間及鎮痛相關并發癥。 結果 與PCIA組比較，PCEA組和CTAP組術后6、12、24、36、48 h時靜息和運動狀態的VAS評分較低，BCS評分較高，差異有統計學意義（P < 0.05），補救鎮痛率低，人均曲馬多消耗量少，肛門排氣時間縮短，鎮痛相關并發癥發生率低，差異有統計學意義（P < 0.05）;PCEA組及CTAP組術后各時間點運動狀態的VAS評分、BCS評分、補救鎮痛率、人均曲馬多消耗量、肛門排氣時間及鎮痛相關并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05），但CTAP組雙下肢抬離床面時間較PCEA組縮短（P < 0.05）。 結論 與PCIA和PCEA比較，CTAP在剖宮產術中鎮痛效果更好，不良反應發生率更低，并發癥最少。

[關鍵詞] 剖宮產;術后鎮痛;腹橫肌平面阻滯;硬膜外麻醉

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（a）-0100-05

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of three different analgesic methods when used for postoperative analgesia in patients undergoing cesarean section. Methods A total of 90 parturients scheduled for elective cesarean section in Zhongnan Hospital of Wuhan University， from March to December 2017 were selected as research subjects. All parturients underwent cesarean delivery under combined spinal and epidural anesthesia. They were divided into patient-controlled epidural analgesia group （PCEA group）， patient-controlled intravenous analgesia group （PCIA group） and continuous transversus abdominis plane block group （CTAP group） according to the random number table method， with 30 cases in each group. In PCEA group， the patients received PCEA with 0.375% Ropivacaine 2 mL after surgery， and the PCEA pump was set up to deliver a 2 mL bolus dose， a 15 min lockout interval and background infusion at a rate of 2 mL/h. In PCIA group， the patients received PCIA with Sufentanil 1 μg/mL + Tropisetron 50 μg/mL mixture 2 mL after surgery， and the PCIA pump was set up to deliver a 2 mL bolus dose， a 15 min lockout interval and background infusion at a rate of 2 mL/h. In CTAP group， bilateral TAP block was performed with 0.375% Ropivacaine 20 mL under ultrasound guidance and 0.375% Ropivacaine 6-8 mL/h was infused into bilateral TAPs by pump after surgery， the pump was set up to deliver a 6-8 mL bolus dose， a 60 min lockout interval. Analgesia lasted until 72 h after operation in all groups. When resting visual analog scale （VAS） scores≥4， Tramadol 100 mg was injected intravenously as rescue analgesia. The resting and moving VAS and Bruggrmann comfort scale （BCS） scores were recorded at immediately after the end of operation and at 2， 6， 12， 24， 36， 48， 72 hours after operation， the rate of rescue analgesia， dosage of Tramadol， the recovery time of postoperative intestinal function and lower limb motor function， and the incidence of adverse reactions were also recorded within 72 h after operation. Results Compared with PCIA group， the resting and moving VAS scores were lower and the BCS scores were higher at 6， 12， 24， 36， 48 hours after operation in PCEA group and CTAP group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， and the rate of rescue analgesia， dosage of Tramadol， recovery time of postoperative intestinal function and the incidence of adverse reactions were lower in PCEA group and CTAP group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were no significant differences in moving VAS scores， BCS scores， rate of rescue analgesia， dosage of Tramadol， recovery time of postoperative intestinal function and the incidence of adverse reactions between the PCEA group and the CTAP group （P > 0.05）， but the recovery time of lower limb motor function in CTAP group was less than that in PCEA group （P < 0.05）. Conclusion Compared with PCIA and PCEA， CTAP can provide a better obstetric analgesia and less incidence of adverse reactions when used for the patients undergoing cesarean section， and the complication of CTAP is least.

[Key words] Cesarean section; Postoperative analgesia; Transversus abdominis plane block; Epidural anesthesia

隨著國家二孩政策的開放，我國剖宮產數量逐年增加[1-2]，剖宮產術后疼痛是影響產婦術后康復的重要因素[3]，術后良好的鎮痛對改善產婦的康復質量和產婦的生產體驗具有重要意義[4]。目前剖宮產術后常用的鎮痛方法主要包括患者靜脈自控鎮痛（PCIA）、硬膜外自控鎮痛（PCEA）以及切口局部浸潤等，研究表明這些鎮痛方式均有確切的鎮痛效果，但各有其局限性[5-7]。腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯是指將局麻藥注入腹內斜肌和腹橫肌之間的腹橫筋膜內阻斷腹壁前側的神經支配，從而減輕腹部切口的疼痛，適用于前腹壁手術鎮痛[8-9]，我們的前期研究及其他研究均表明單次TAP可以減少剖宮產術后阿片類藥物用量和不良反應[7，10-11]，但連續TAP阻滯（continuous transversus abdominis plane block，CTAP）用于剖宮產術后鎮痛效果如何還有待進一步評價。本研究將觀察CTAP用于剖宮產術后鎮痛的效果和不良反應，并與PCIA和PCEA進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得武漢大學中南醫院（以下簡稱“我院”）醫學倫理委員會批準，與產婦和家屬簽訂知情同意書;以我院2017年3～12月收治的擬行擇期子宮下段橫切口剖宮產的產婦90例為研究對象，年齡23～38歲，身高153～172 cm，體重58.3～85.4 kg，孕34+2～42+5周，美國麻醉醫生協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級。所有孕婦均無先天性心臟病、高血壓、糖尿病，無麻醉藥物過敏史、穿刺部位感染，肝、腎、凝血功能無異常，無嚴重妊娠相關并發癥。按照隨機數字表法將產婦分為連續硬膜外自控鎮痛組（PCEA組）、靜脈自控鎮痛組（PCIA組）、連續腹橫肌平面阻滯組（CTAP組），每組30例。三組產婦年齡、體重指數（BMI）、孕齡、初產婦比例、ASA分級、手術時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉與鎮痛方案

產婦術前均禁食8 h，禁飲4 h，無術前用藥。入室后開放外周靜脈通路，面罩吸氧2 L/min，監測心率、血壓、脈搏血氧飽和度和心電圖。使用一次性腰硬聯合穿刺包（河南駝人醫療器械有限公司）左側臥位下取L2～3間隙正中入路穿刺，穿刺成功后根據產婦身高體重在蛛網膜下腔注入0.75%羅哌卡因1.8～2.5 mL（批號：LAYY，AstraZeneca公司，瑞典），拔出腰麻針經硬膜外穿刺針向頭端置入硬膜外導管深度為3 cm，調節麻醉平面至T6平面。術中根據需要在硬膜外追加0.75%羅哌卡因維持麻醉平面至T6。

鎮痛方案：PCEA組通過硬膜外導管連接電子泵行PCEA，鎮痛方案為：0.375%羅哌卡因負荷劑量2 mL，背景輸注2 mL/h，單次按壓劑量2 mL，鎖定時間15 min[6]。PCIA組經外周靜脈泵注0.001‰舒芬太尼（1 μg/mL）+0.05‰托烷司瓊（50 μg/mL），負荷劑量2 mL，背景輸注2 mL/h，單次按壓劑量2 mL，鎖定時間15 min;CTAP組在實時超聲（索諾聲公司，美國）引導下于腋中線、肋下緣和髂嵴之間穿刺，當穿刺針抵達腹橫筋膜內后植入硬膜外導管深度為5～6 cm，經導管向腹橫肌膜內每側注入0.375%羅哌卡因20 mL（批號：LAYY，AstraZeneca公司，瑞典），觀察到藥液沿筋膜擴散后將雙側導管經三通連接電子泵，0.375%羅哌卡因背景輸注6～8 mL/h（體重50～60 kg：6 mL/h;60～70 kg：7 mL/h;70 kg以上：8 mL/h），單次病人自控鎮痛（PCA）劑量6～8 mL，鎖定時間為60 min。三組鎮痛均持續至術后72 h，若靜息狀態疼痛視覺模擬評分（VAS）≥4分則肌內注射曲馬多100 mg進行補救鎮痛。

1.3 觀察指標

①記錄產婦術后即刻、2、6、12、24、36、48、72 h靜息和運動時的VAS評分及舒適度評分（BCS）。VAS評分0～10分，0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛。臥床安靜狀態下平靜呼吸為靜息，翻身、劇烈咳嗽或下床走動為運動。BCS評分0～4分，0分：持續性疼痛;1分：靜息時無痛，但深呼吸或咳嗽時出現疼痛劇烈;2分：安靜平臥時無痛，深呼吸或咳嗽時有輕微疼痛;3分：深呼吸時無疼痛感受;4分：咳嗽時也無疼痛感受。②補救鎮痛率、人均曲馬多消耗量、術后肛門首次排氣時間、雙下肢首次抬離床面時間。③鎮痛相關并發癥：尿潴留、低血壓、呼吸抑制、椎管內感染、血腫、脊神經損傷、全脊麻、鎮靜過度（Ramsay鎮靜評分≥3分）、惡心嘔吐、瘙癢、局麻藥中毒、腹橫肌平面阻滯相關不良反應（穿刺部位血腫、感染、腹腔臟器損傷）及鎮痛相關并發癥總發生率。

1.4 統計學方法

對收集的數據采用SPSS 20.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，多組比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q法;計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組術后各時間點靜息和運動的VAS評分及BCS評分比較

三組術后即刻VAS評分及BCS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。與PCEA組比較，PCIA組術后2、6、12、24、36、48 h靜息和運動的VAS評分較高，術后72 h運動的VAS評分較高，術后6、12、24、36、48、72 h時BCS評分較低，差異有統計學意義（P < 0.05）;與PCEA組比較，CTAP組術后2、6、12、24 h靜息VAS評分較高，術后72 h靜自VAS評分較低，差異有統計學意義（P < 0.05），但各時間點運動VAS評分和BCS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;與PCIA組比較，CTAP組術后2、6、12、24、36、48、72 h靜息VAS評分較低且術后6、12、24、36、48、72 h運動VAS評分較低，術后6、12、24、36、48、72 h時BCS評分較高，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2～3。