國外醫(yī)院運行DRGs制度欺詐行為與制度防范

蔡政忠 何曉斌 陳玉婷

本文在《醫(yī)療保險引入DRGs制度的臺灣經(jīng)驗談》和《醫(yī)改新制下社工發(fā)展處遇與重要性——以DRGs制度為例》的研究基礎(chǔ)之上，針對全球各主要國家施行DRGs制度的醫(yī)保舞弊案件調(diào)查報告中，匯總梳理出各國主要醫(yī)院慣用的訛詐舞弊手法，期望在中國國家醫(yī)療保障局成立后第一號醫(yī)療改革紅頭文件發(fā)布屆臨一周年之際，借鑒世界各國運行經(jīng)驗，來杜絕防范國內(nèi)未來可能出現(xiàn)的制度與人為弊端。

一、DRGs制度的觀念誤區(qū)厘清

DRGs分類首先是依據(jù)ICD17大類疾病和器官來分類，考量到臨床病情診斷再衍生為26個分類（MDCs）及區(qū)別有無進行手術(shù)，再將臨床診斷相近的歸類為同一類診斷家族群，最后將病人年齡、有無合并癥或并發(fā)癥、預(yù)估醫(yī)療資源耗費程度等考量，逐一將病例分派到不同的DRGs碼。

一般醫(yī)護人員對DRGs所謂資源耗費相近劃歸同一大類的說法有所誤解，普遍認為在同一類DRGs內(nèi)的病人，對醫(yī)療資源耗費認為是一致或相近的想法是不正確的；又或者偏頗的認為在同樣一個DRGs疾病只能應(yīng)該收取同樣價錢或差不多費用才符合制度設(shè)計的公平正義，殊不知DRGs的制度分類邏輯源自醫(yī)界的ICD系統(tǒng)，首先以人體器官、系統(tǒng)作為分類區(qū)分不同的MDCs，在各MDCs下又依照醫(yī)師所熟悉的病名或癥候群加以歸類為同一類別的診斷家族并判定有無進行手術(shù)，最后再依照不同等級醫(yī)院的行政管理做法才考量醫(yī)療資源的耗費程度，例如病人年齡、有無并發(fā)癥或合并癥等。DRGs的分類邏輯是在經(jīng)過詳細的人體器官與病種分類后，最后才有資源耗費的考慮，坊間所稱的資源耗費的相近性其實是倒果為因，真正所謂醫(yī)療資源耗費的一致性或相近性，是綜合考量病人ICD患病同組或異組、年齡性別、合并癥和并發(fā)癥、醫(yī)院級別、醫(yī)藥衛(wèi)材診斷耗費層度、當?shù)丨h(huán)境與物價等，并非同一類疾病醫(yī)保支付的費用全都是齊頭式平等。

二、國際間騙取DRGs醫(yī)保費手法匯總

1.降低醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。過去醫(yī)檢部門這塊肥肉往往被醫(yī)護人員所津津樂道，但是國家醫(yī)保總局成立，在施行DRGs制度會嚴格限制“小病大醫(yī)、小病大檢”等過度醫(yī)檢行為，這導致醫(yī)師該作的檢查不作，或使用次級藥品醫(yī)械，以次充好。

2.要求病人提早出院。DRGs精神在于控費和限制住院時長，尤其在判定診療費用“cut off point”臨界點以區(qū)分除外者、非除外者的切割點費用，往往醫(yī)院會計部門在病患住院時長屆臨醫(yī)保報銷額度臨界值時，便會通知主治醫(yī)師要求病人提早出院。

3.增加住院次數(shù)。當病人病情尚未痊愈被要求準備出院時，往往會有諸多不悅情緒，而醫(yī)院往往礙于醫(yī)保規(guī)定，或者病人有兩種以上的疾病，醫(yī)院需要向病人進行勸說，以分次入院治療的方式，病人也能充分理解DRGs制度下醫(yī)院的難處和報銷額度。另外，有些醫(yī)院往往會鉆另一類的空子，例如“輕病住院”的訛詐模式中，病人原本只須進行門診拿藥回家服用即可，但醫(yī)院卻偏偏勸病人住院醫(yī)療；或者將原本需要住院時才搞的檢查提早到一般門診就診，藉此來收取額外費用。

4.謊報獲益率較高的病種。對DRGs熟門熟路的醫(yī)院，往往在病歷室會設(shè)置疾病分析師、病歷信息管理師，這類專職人員表面讓醫(yī)師診療后的病歷撰寫起到糾錯的職能，但實際上這類人員主要針對醫(yī)師提交的病歷刻意選擇性地改寫，成為對醫(yī)院有利的主要診斷或故意DRGs、ICD譯碼錯誤，使得病患病歷能分到醫(yī)保給付較高的DRGs位置。

5.挑選病人。在日本曾經(jīng)出現(xiàn)一些在DRGs病種分類碼獲益不高的病人或病情嚴重難以醫(yī)治，甚至將影響醫(yī)院評估的病人，醫(yī)院都會以各種理由拒之于門外，或建議病患轉(zhuǎn)診去旗下的合作醫(yī)院收容。

6.聘用價格低廉的醫(yī)護人員。在醫(yī)院人力資源管理部門，為了節(jié)省一些不必要的開支，往往將LPN（licensed practical nurse）取代RN（registered nurse）或外包給滴滴醫(yī)療來論件計酬，甚至于將一些高風險、少獲益的科別或附屬醫(yī)院等交由民營醫(yī)療集團來承包經(jīng)營。

7.轉(zhuǎn)向經(jīng)營高獲益、低投入、低風險的科別。醫(yī)院改變經(jīng)營方向或走向市場運營策略有幾種方式，例如關(guān)閉或停止購買昂貴設(shè)備，改用由藥商提供的醫(yī)檢設(shè)備，或改采租賃方式來節(jié)省開銷，或者停辦前期投入大或高訴訟風險的科別，擴張有利可圖的科別或服務(wù)項目，例如醫(yī)美、老人照護中心。

三、美國對訛詐醫(yī)保費的制度性防范

1.醫(yī)療質(zhì)量的提升。美國PRO設(shè)定有每項DRGs應(yīng)該執(zhí)行基本診察治療的項目，如果醫(yī)院不依照程序執(zhí)行，醫(yī)保總局立即扣減DRGs所規(guī)定的給付費用，DRGs費率是依照目前診療內(nèi)容、數(shù)量與作業(yè)成本明碼標價而定，基本的宗旨在要求醫(yī)院維持基本的醫(yī)療水平。在美國曾經(jīng)出現(xiàn)一些醫(yī)院投機取巧，改采廉價非原廠藥務(wù)或醫(yī)械，例如BA或BE藥取代原廠藥，因采購價相差巨大，在美國最后遂形成藥品管理及醫(yī)院采購制度化規(guī)范，但是在臺灣醫(yī)保制度沒比美國周延，將仿制藥取代原廠藥或另立一套CGMP取代GMP制度的做法比比皆是。

2.要求病人提早出院。美國現(xiàn)已規(guī)定所有出院后14天內(nèi)再住院或轉(zhuǎn)院的病人必須依照個案審查，為了降低病人與醫(yī)院鉆制度的空子，預(yù)防病人不當轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院費用給付必須按日計算，DRGs公定價格除以平均住院天數(shù)就是每日給付額度的參照標準，并且最高不得超過DRGs的公告定額。

3.住院的必要性評估。住院又分為一般住院，急診住院和療養(yǎng)院等三類，美國PRO每季度至少抽查全美所有住院病人總樣本數(shù)的2.5%，如果抽檢未通過的醫(yī)院將不給醫(yī)保給付。在PRO監(jiān)管制度下均有詳細防治漏洞與處罰等材料，加上住院又細分事前報備和事后審查兩種，病人必須符合住院條件才能住院，加上訛詐醫(yī)保住院給付這需要醫(yī)院、醫(yī)師與病人、家屬的多方配合參與診療材料的偽造，這些細部環(huán)節(jié)增加露餡的風險。

4.診斷碼的偷雞取巧。倘若醫(yī)師疾病診斷碼與醫(yī)院病歷材料不全，將被醫(yī)保中心退回更正或補齊材料，但美國事實上多數(shù)不是由醫(yī)院來斷定DRGs參考碼與申報碼，往往是醫(yī)院依照醫(yī)保總局指定的電子病歷表格的規(guī)定格式，統(tǒng)一錄入病人診療材料，等材料提交充分齊全之后再向醫(yī)療保險金給付中心申報費用，醫(yī)保中心以軟件和病歷信息管理師指定DRGs參考碼。

5.挑選病人。病人依照自身疾病癥狀選擇專科醫(yī)院門診是理所當然，但有些疾病是連病人也不清楚的疑難雜癥或復雜病情，醫(yī)院依照病人情況介紹或轉(zhuǎn)介相關(guān)科別或附屬醫(yī)院也未嘗不可，然而美國PRO會監(jiān)控每家醫(yī)院住院病人DRGs分布形態(tài)進行分析，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在每一季度的病例組合（case—mix）有不尋常變化的，醫(yī)院就會收到PRO稽查通知。

6.人事應(yīng)聘以次充好。醫(yī)院原本是以人為中心的非營利性機構(gòu)，若以企業(yè)運營手法過度精簡醫(yī)院人力，這將直接降低醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，在某些需要長時間經(jīng)驗積累的醫(yī)護環(huán)節(jié)，人力部門若貪圖成本而進用沒經(jīng)驗的新手，再講求精準療效與口碑的醫(yī)院無疑是自取滅亡。

DRGs剛開始試運行的階段，許多醫(yī)院管理部門都圍繞在每一個病種DRGs參考碼的醫(yī)保資源是否耗費相近以及病情的臨床處理放在同一組別是否合理而爭論不休，無可厚非的在早期DRGs與ICD—8確實存在著接軌的問題，但是在幾十年的經(jīng)驗積累與第二代DRGs和ICD—9出臺之后，上述病種診斷與分類等問題都已逐步克服。例如：在精神醫(yī)學疾病分類更重視臨床醫(yī)師的診斷；DRGs依照器官系統(tǒng)作大分類（MDC）處理，并增加小分類到499個；從每個大分類到小分類處理多數(shù)以手術(shù)為第一優(yōu)先考慮。新版DRGs增列可能影響醫(yī)療資源使用可能出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥名稱，并列出相關(guān)手術(shù)等級制度表，也將死亡病例列入考慮。

四、小結(jié)

Medicare DRGs的計算方法是以病人當時入院診斷時的主訴病癥（principal diagnosis）為主，然后再將疾病劃歸到一個準確的ICD碼，雖然病患因為年齡或其他原因很可能帶染著其他疾病，而醫(yī)師也會多重診斷發(fā)現(xiàn)到其他疾病，但是在DRGs計算方式則是以住院中產(chǎn)生的醫(yī)療資源耗費程度最高的為醫(yī)保報銷唯一依據(jù)，因此醫(yī)師雖然在住院治療過程當中即便發(fā)現(xiàn)其他疾病或合并癥、并發(fā)癥，但礙于規(guī)定也愛莫能助，只能請病患下次再來就診。

DRGs長久以來一直被貼上“同病同酬”標簽，國外一些醫(yī)保專家曾想在不同級別的醫(yī)院資源耗費成本與DRGs進行脫鉤，畢竟大醫(yī)院在高新醫(yī)療技術(shù)使用、疑難雜癥、慢性病與一般普通疾病的醫(yī)療質(zhì)量不能等同比較。再者，CMI在DRGs加成計算可以監(jiān)測出某醫(yī)院科別收治病患的病情復雜度及醫(yī)療資源耗費情況，這也是用統(tǒng)計方法觀察醫(yī)院醫(yī)保費用除外者（極值）的圖譜并參酌擬定上下限支付額度，在此基礎(chǔ)上慢性病、疑難雜癥與重癥病患在DRGs制度上是有“保大病”的優(yōu)勢，這也好讓醫(yī)院科研人員鉆研于醫(yī)療技術(shù)研發(fā)，有利于國家醫(yī)療技術(shù)提升的良性循環(huán)。另外，在有些國家采取醫(yī)保費用總額預(yù)算支付制度（prospective payment system簡稱PPS），在預(yù)先切蛋糕后的總預(yù)算（CAP）被限制住，造成月底或年底掛號配額用完便“無醫(yī)可看”的困境，因此有些國家為了鼓勵醫(yī)院自行節(jié)約并回歸醫(yī)師專業(yè)，紛紛改采P4P制度（pay for performance）依照診療績效與質(zhì)量調(diào)整醫(yī)保給付費用的績效付費措施。[基金項目：莆田學院2017 年校內(nèi)科研立項項目（項目編號2017069）]

（作者單位：莆田學院）