某醫(yī)院PIVAS抗腫瘤藥物職業(yè)暴露評(píng)估

尹紅梅

(武漢大學(xué)藥學(xué)院 湖北 武漢 430070）

隨著各種類型腫瘤發(fā)病率的升高及抗腫瘤藥物（ADs）的不斷開發(fā)，越來越多ADs應(yīng)用于臨床治療。此類藥物大多是細(xì)胞毒性制劑，在殺傷和抑制癌細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)正常的組織也有致突變性、致癌性及生殖損傷等毒性作用[1]。PIVAS工作人員每天接觸各類抗腫瘤藥物，參與擺藥、混合調(diào)配、復(fù)核包裝的人員不可避免地暴露于ADs。抗腫瘤藥物的污染途徑可由呼吸道吸入，藥物與皮膚直接接觸吸收[2]，每天接觸此類藥物，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)可在體內(nèi)產(chǎn)生一定的蓄積，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定的損傷，如骨髓抑制、白細(xì)胞下降、脫發(fā)、消化道癥狀、角膜損害、皮膚過敏、腎功能損害[3]、細(xì)胞遺傳物質(zhì)染色體和DNA的損傷[4-5]等。如今，越來越多的醫(yī)院已經(jīng)建立了PIVAS，但是對(duì)PIVAS抗腫瘤藥物的調(diào)配流程缺乏統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)，這預(yù)示著PIVAS工作人員正面臨著更多的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過探索某醫(yī)院PIVAS抗腫瘤藥物職業(yè)暴露情況，旨在進(jìn)一步優(yōu)化靜脈用藥調(diào)配中心抗腫瘤藥物的調(diào)配工作流程及管理。

1.材料與方法

1.1 樣本收集

選擇使用頻率較高的阿糖胞苷（CAR）和環(huán)磷酰胺（CP）作為環(huán)境監(jiān)測(cè)標(biāo)記物，乙腈-0.1%甲酸溶液(80：20v/v）10ml為預(yù)濕溶液。所有環(huán)境擦拭樣本在抗腫瘤藥物調(diào)配結(jié)束后且未進(jìn)行清場(chǎng)前取樣。

1.1.1 環(huán)境擦拭樣本收集 用一次性潔凈的平頭鑷子夾取濾紙（采用面積為2cm×2cm的濾紙），對(duì)指定區(qū)域進(jìn)行定面積的擦拭（10cm×10cm，以預(yù)先制作好的塑料框架確定），擦拭順序?yàn)閺纳现料隆淖笾劣也潦靡槐椤Ｖ付▍^(qū)域是指PIVAS調(diào)配抗腫瘤藥物的生物安全柜的頂部、側(cè)面、背面、操作臺(tái)面、藥盒、治療車、靠近生物安全柜20cm處的地面。不易計(jì)算面積的地點(diǎn)如傳遞門把手、冰箱門把手、電話則直接用預(yù)濕的濾紙進(jìn)行擦拭，并估算各處面積。每個(gè)取樣點(diǎn)共取樣3次（選擇不同3d的同一時(shí)間與同一地點(diǎn)取樣）。

1.1.2 個(gè)人防護(hù)用物擦拭樣本收集 分別留取接觸抗腫瘤藥物的混合調(diào)配、擺藥人員的最內(nèi)層、最外層手套和口罩（手套左、右手分別標(biāo)記留存，并記錄佩戴時(shí)間）。用濾紙分別對(duì)手套的內(nèi)側(cè)和外側(cè)、口罩的內(nèi)側(cè)和外側(cè)進(jìn)行擦拭，擦拭順序?yàn)閺纳现料隆淖笾劣也潦靡槐?，留取順序?yàn)閮?nèi)層口罩、外層口罩、最內(nèi)層手套、最外層手套，注意采樣過程避免交叉污染。

1.2 樣本測(cè)定方法

擦拭樣本中阿糖胞苷（CAR）和環(huán)磷酰胺（CP）的殘留濃度測(cè)定采用超高效液相串聯(lián)質(zhì)譜法（UPLC-MS/MS），定量下限濃度為0.625ng·ml-1。

2.結(jié)果

2.1 環(huán)境擦拭樣本測(cè)定結(jié)果

環(huán)境擦拭樣本測(cè)定結(jié)果顯示，PIVAS的生物安全柜的操作臺(tái)面、混合調(diào)配間的治療車、擺藥盒、調(diào)配間的地面、混合調(diào)配間門把手、傳遞門把手、冰箱把手、電話等均存在不同程度被環(huán)磷酰胺和阿糖胞苷污染的情況。污染程度最重的是生物安全柜臺(tái)面，環(huán)磷酰胺平均污染濃度為3.303ng/cm2，阿糖胞苷平均污染程度為0.838ng/cm2；其次是混合調(diào)配間門把手，環(huán)磷酰胺平均污染濃度為1.629ng/cm2，阿糖胞苷平均污染程度為0.108ng/cm2，見表1。

表1 PIVAS環(huán)境擦拭樣本測(cè)定結(jié)果

2.2 個(gè)人防護(hù)用物測(cè)定結(jié)果

個(gè)人防護(hù)用物測(cè)定結(jié)果顯示，大部分PIVAS工作人員使用的防護(hù)用物（口罩和手套）內(nèi)檢測(cè)到不同程度的環(huán)磷酰胺和阿糖胞苷且殘留量差異較大，平均殘留量見表2。

表2 PIVAS個(gè)人防護(hù)用物測(cè)定結(jié)果

3.討論

本研究根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合抗腫瘤藥物在靜脈用藥調(diào)配中心的使用現(xiàn)況，選取揮發(fā)性和滲透性較強(qiáng)的藥物（環(huán)磷酰胺和阿糖胞苷）作為監(jiān)測(cè)標(biāo)記物[6]，結(jié)果顯示抗腫瘤藥物的污染已經(jīng)不僅僅局限在其混合調(diào)配區(qū)域。抗腫瘤藥物在混合調(diào)配過程中，由于藥物本身存在一定的揮發(fā)性，在操作過程中會(huì)從生物安全柜飄散出來，與空氣中的灰塵或顆粒吸附混合[7]，分布在工作環(huán)境中，工作結(jié)束后如果清場(chǎng)、清潔、消毒工作沒有嚴(yán)格的按照規(guī)范執(zhí)行到位，則存在轉(zhuǎn)移性污染的風(fēng)險(xiǎn)，所以混合調(diào)配工作結(jié)束后周圍環(huán)境的清場(chǎng)、清潔、消毒工作不容忽視，必須嚴(yán)格的按照規(guī)范執(zhí)行到位，加強(qiáng)日常的監(jiān)督管理[8]。

針對(duì)個(gè)人防護(hù)情況，在現(xiàn)有的防護(hù)狀態(tài)下，大部分工作人員的口罩和手套的內(nèi)測(cè)能夠檢測(cè)到不同程度的抗腫瘤藥物的殘留，并且差異較大。這與工作人員的操作規(guī)范性、更換個(gè)人防護(hù)裝備的時(shí)間等有很大的關(guān)系，因此在進(jìn)行抗腫瘤藥物混合調(diào)配時(shí)，首先工作人員應(yīng)進(jìn)行關(guān)于個(gè)人防護(hù)用物規(guī)范化使用的培訓(xùn)，考核合格并熟練使用后才能進(jìn)行抗腫瘤藥物的相關(guān)混合調(diào)配工作，最大程度的減少操作過程中意外事件的發(fā)生，提高混合調(diào)配人員的個(gè)人防護(hù)意識(shí)至關(guān)重要。

從上面的討論中可以看出，其實(shí)很多的職業(yè)暴露是可以避免的，這需要管理人員對(duì)靜脈用藥調(diào)配中心抗腫瘤藥物的調(diào)配工作流程進(jìn)一步優(yōu)化，提高工作人員的個(gè)人防護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)用物的熟練使用，盡最大限度的減少抗腫瘤藥物的暴露，使工作人員的職業(yè)損傷降到最低。